Dépression et sexualité




Plan

– 1. Introduction

– 2. Rappels cliniques

– 2.1. Comment reconnaître un syndrome dépressif ?

– 2.2. Les troubles de la sexualité

– 2.1.1. Comment les explorer au cours de la dépression ?
– 2.1.2. Quand le trouble sexuel peut-il être un équivalent dépressif ?

– 2.3. Que peut bien vouloir dire la dépression d’un sujet ?

– 3. Antidépresseurs et troubles de la sexualité

– 3.1. Quels sont les effets secondaires des antidépresseurs sur la sexualité

– 3.1.1. Chez l’homme
– 3.1.2. Chez la femme

– 3.2. Quels sont les ressorts biochimiques, anatomiques et métaboliques de la régulation de l’humeur ?

– 3.2.1. Les mécanismes biochimiques et métaboliques
– 3.2.2. Quels sont les mécanismes intimes qui expliquent les effets néfastes des antidépresseurs sur la sexualité ?

– 3.3. Quels sont les antidépresseurs efficaces respectant la sexualité ?

– 4. Etude de cas

– 5. Conclusion

 – 6. Bibliographie



Introduction

Les troubles de l’humeur et en particulier la symptomatologie dépressive sont fréquemment rencontrés en médecine générale.

Les troubles de l’humeur et en particulier la symptomatologie dépressive sont fréquemment rencontrés en médecine générale.
En effet si l’on se réfère aux enquêtes épidémiologiques le risque de morbidité dépressive est évalué à 10% dans la population générale avec une prévalence de 3% à un moment donné, représentant 3 millions de personnes en France en 1996. Ainsi les médecins généralistes diagnostiquent-ils 73% des dépressions et prescrivent 75% des traitements.
La prescription d’antidépresseurs est importante dans notre pays, et parfois mal indiquée, tandis que la formation au dépistage et au traitement sont insuffisantes.
Devant les effets secondaires de ces traitements notamment sur la sexualité de nos patients il convient d’une part de mieux discerner leurs indications, et d’intégrer le champ de la sexualité à notre pratique clinique.
Les troubles de la sexualité font partie du syndrome dépressif, qu’ils en soient symptôme précoce ou bien cause, l’étude de la clinique sexologique est donc indispensable pour le praticien.
Ce travail est une tentative d’éclairage multiple du sujet, de la clinique à la biochimie, en passant par la sociologie et la psychanalyse, en s’intéressant à la diversité des discours sur l’Homme : de la molécule à la cité.

Ceci est revenu en pratique à me poser un certain nombre de questions, auxquelles j’ai essayé de répondre à travers ce mémoire :
Comment reconnaître un syndrome dépressif ?
Comment le distinguer d’une affection organique ?
Comment réaliser une consultation en sexologie ?
Comment mettre en évidence le caractère psychogène ou organique d’une dysfonction sexuelle ?
Que peut bien vouloir dire la dépression d’un sujet ?
Quels sont les effets secondaires des antidépresseurs sur la sexualité ?
Quels sont les ressorts biochimiques, anatomiques et métaboliques de la régulation de l’humeur ?
Quels sont les mécanismes intimes qui expliquent les effets néfastes des antidépresseurs sur la sexualité ?
Et quels sont les antidépresseurs efficaces respectant la sexualité ?

 



Rappels cliniques

Reconnaître un syndrome dépressif
Troubles de la sexualité
Que peut vouloir dire la dépression d’un sujet

1.1. Comment reconnaître un syndrome dépressif ?

Parmi les éléments du syndrome dépressif se combinent en proportions variables une modification dysphorique de l’humeur, l’inhibition des fonctions du Moi, l’anxiété, et des symptômes somatiques.

Classiquement la dysphorie comporte des thèmes d’abandon, le sujet se sent isolé, découragé, humilié, voire inutile. Il rumine sans arrêt les difficultés ou les malheurs de son existence. Il se pose en victime rendant son entourage responsable de son état ou bien se retourne contre lui-même dans une douloureuse auto-accusation.

L’anxiété se manifeste souvent par des manifestations somatiques, douleurs précordiales, sensation d’étouffement, vertiges ou tremblements. L’on retrouve des craintes diffuses ou focalisées, peur de la mort, d’être abandonné, impossibilité à envisager l’avenir.

L’inhibition s’exprime en termes de fatigue, de lassitude, d’impuissance à assumer la vie quotidienne. L’asthénie est marquée dès le matin et non améliorée par le repos. On retrouve également un ralentissement psychomoteur, et un émoussement affectif.

Les conduites suicidaires sont fréquentes, constituant un appel à l’aide une pression sur l’entourage, ou bien une manière d’oubli. Il ne faut pas de toute façon sous estimer ce risque.

Le patient est alors très réactif aux influences de son milieu, et une attitude de rejet aussi bien qu’une sollicitude exagérée sont préjudiciables, risquant de pérenniser les conduites de dépendance et de régression.

Les troubles somatiques sont constants avec nous l’avons vu les symptômes somatiques de l’angoisse, oppression, spasmes, vertiges, céphalées, insécurité à la marche, l’on retrouve également des troubles du sommeil avec un sommeil irrégulier, non réparateur, des cauchemars, ou bien au contraire une hypersomnie refuge. Les troubles de l’appétit sont fréquents, anorexie et boulimie.
Les troubles de la sexualité sont présents du fait de l’inhibition notamment.
Parfois l’on retrouve des symptômes de conversion.

Il faut prendre en compte les diagnostics différentiels organiques dont la dépression peut marquer le début. Elle est bien souvent un diagnostic d’élimination. De telles affections doivent être recherchées selon le contexte et l’âge du patient par des examens cliniques et paracliniques appropriés.

Il s’agit des affections cérébrales :
Tumeur cérébrale,
Artériosclérose,
Maladie de Parkinson,
Démence sénile,
Epilepsie,
Et sclérose en plaque.

Les endocrinopathies peuvent elles aussi présenter un tableau dépressif :
Maladie de Cushing
Maladie d’Addison,
Hypothyroïdie,
Contraceptifs oraux fortement dosés en progestatifs,
Période prémenstruelle et ménopause.

Les affections générales peuvent être inaugurées par un syndrome dépressif :
Telles que la tuberculose,
Les cancers, les hémopathies,
Les maladies du système,
Ainsi que les viroses. (grippe, hépatites, SIDA, mononucléose infectieuse…)

Enfin viennent les causses iatrogènes :
L’on peut citer certains anti-hypertenseurs
comme la Réserpine (TENSIONORME ©),
l’Alphaméthyl-dopa (ALDOMET © ),
les hypolipémiants et de façon moindre les corticoïdes,
la L-DOPA, l’insoniazide (RIMIFON ©).

1.2. Les troubles de la sexualité

1.2.1. comment les explorer au cours de la dépression ?
Il est important d’établir avec le(a) patient (e) une relation de confiance telle qu’elle permette d’aborder la sexualité sphère intime du sujet. Dès lors la clinique sexologique pourra être abordée au même titre que les autres fonctions de l’Homme.

On évoquera ainsi les trois phases de la fonction sexuelle décrites par Masters et Johnson, l’éveil sexuel et l’intérêt porté au (à la) partenaire, la phase de réactions sexuelles et du rapport physique, enfin l’orgasme. Il est alors important d’évaluer en pratique clinique :
• L’intérêt sexuel, les fantasmes, le désir sexuel.

• L’activité sexuelle, fréquence des rapports, l’autoérotisme, capacité orgastique chez la femme, réflexe d’érection et d’éjaculation ainsi que leur contrôle émotionnel chez l’homme.

• Le plaisir sexuel, réalisation physique et mentale de l’orgasme.

• Les rôles sexuels dans le couple : activité, passivité, demande, initiative érotique, modification récente de ces rôles.

S’il faut préciser au cours de l’entretien les habitudes sexuelles antérieures à la dysfonction, la fréquence des rapports, et le climat relationnel dans le couple, l’on n’omettra pas de rechercher d’éventuelles dysfonctions antérieures :
• Ejaculation rapide, impuissance, vaginisme, frigidité, anorgasmie.

• Baisse de la libido : raréfaction de la vie fantasmatique limitant les initiatives érotiques et réduisant la réceptivité

• Diminution des réactions sexuelles d’érection et de lubrification si elles sont conservées, éjaculation rapide, difficultés érectiles, et enfin anorgasmie chez la femme.

En pratique, il s’agit pour le praticien d’évaluer le caractère psychogène ou non de la dysfonction qui lui est présentée.
En effet environ 50% des impuissances sont organiques ou mixtes par exemple.
On recueille les antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, ainsi qu’un éventuel traitement en cours.
C’est par l’entretien que l’on pourra faire un premier « débrouillage », en considérant bien évidemment le lien temporel entre les signes dépressifs et la survenue de troubles sexuels.
Ainsi chez l’homme la présence d’érections matinales de bonne qualité, suffit-elle à affirmer l’intégrité de sa fonction érectile, évitant des examens paracliniques aussi inutiles que stressant pour le patient.
L’entretien est donc à la fois le temps de la prise de contact, du recueil de données cliniques et anamnestiques et celui de la perception de la personnalité et des modes relationnels du patient (ou de la patiente), à travers sa manière unique de communiquer verbalement ou non.

Si le trouble est persistant malgré un traitement d’épreuve, ou bien s’il y a un doute sur l’intégrité de la fonction érectile, il faudra pratiquer un examen clinique complet, ainsi qu’un bilan paraclinique orienté par la clinique.

Celui-ci pourra comporter un bilan biologique :
Glycémie à la recherche d’un diabète,
Prolactinémie à la recherche d’un adénome hypophysaire,
Testostéronémie à la recherche d’un hypogonadisme,
Une numération formule sanguine à la recherche d’une anémie

D’autres examens sont possibles en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Et l’on pourra y adjoindre des explorations fonctionnelles avec notamment chez l’homme impuissant :
Un doppler des vaisseaux génitaux
Et une pléthysmographie pénienne nocturne.

Philippe Breunot dans son ouvrage Dépression et Sexualité cite une intéressante étude Mathew et Wieinman réalisé en 1982 portant sur 51 patients dépressifs (16 hommes et 35 femmes) sans traitement, comparés à 51 sujets témoins.
Les symptômes évalués sont la modification de la libido commune aux hommes et aux femmes, puis les symptômes masculins d’impuissance, d’éjaculation prématurée et retardée, et enfin l’anorgasmie ne concernant que les réponses féminines.
L’on est surpris de constater que quel que soit le sexe des patients dépressifs, si 31% d’entre eux ont une baisse de la libido, 22% déclarent qu’elle est augmentée.
Il est également étonnant de ne retrouver aucun cas d’éjaculation retardée dans le groupe de témoin. Cela s’explique sans doute par le fort déni des symptômes sexuels de la part des hommes, et nous rappelle la difficulté de l’évaluation sexologique, qui touche en effet au narcissisme et à l’estime de soi.
Enfin, chez l’homme dépressif, l’étude met en évidence le lien fort entre impuissance et éjaculation prématurée.

1.2.2. Quand le trouble sexuel peut-il être un équivalent dépressif ?
La fonction sexuelle sensible aux variations de l’humeur est un témoin précoce des troubles thymiques. Les dysfonctions sexuelles sont donc pour le praticien un signal d’appel qui doit faire évoquer le diagnostic de dépression.
Ainsi chez la femme dépressive, le manque de désir est le symptôme le plu fréquemment retrouvé. La dépression altère alors besoin, demande et désir de la patiente dont la vie fantasmatique s’appauvrit.
Une telle inhibition peut être relative ou sélective selon le partenaire ou les circonstances, mais elle est toujours un témoin précoce de la dépression. L’inhibition altère la première phase des réactions sexuelles de la femme en réduisant sa réceptivité, en anhilant l’initiative érotique, et enfin en provoquant une insatisfaction conjugale, « désamorçant » la sexualité du couple. La phase de l’orgasme peut elle aussi être atteinte, Mathew et Wieinman retrouvent dans leur étude 34% des femmes dépressives anorgasmiques contre 11% dans la population témoin, et selon P. Breunot une dissociation de l’orgasme et du plaisir (orgasme douloureux ou non accompagné de plaisir) doit faire évoquer même si elle est rare un syndrome dépressif.
Pendant la grossesse, le couple modifie sa vision de la sexualité, et en dehors des modifications physiologiques de la femme enceinte qui influent sur sa sexualité, il existe un remodelage intrapsychique à l’intérieur du couple qui fait que tout au long de la grossesse celui-ci a à s’adapter à une sexualité complètement remaniée, à créer un nouveau dialogue amoureux.
De la conception à la 12ème semaine, la femme intériorise et intègre sa grossesse : elle est sous l’influence de la progestérone, avec une asthénie croissante, un repli narcissique la coupant parfois d’une sexualité florissante, d’autant plus qu’existe la peur d’une fausse couche.
De la 13ème à la 32ème semaine, c’est un moment privilégié qui se déroule, avec la restauration des sensibilités érogènes, un désir qui lorsqu’il s’exprime peut être reconnu, enfin un ressenti vaginal très nettement augmenté. Alors commence un autre temps, de la 32ème à la 37ème semaine, où le désir évolue à « saute mouton » ce qui peut perturber le partenaire, et ce d’autant plus que c’est le moment de la craint de la prématurité.
Au cours du 9ème mois, la fréquence des rapports diminue, ajustement rendu nécessaire compte tenu de l’augmentation du volume du ventre et de la présence vivante du fœtus.
Durant la grossesse d’une part les variations du désir sexuel de la future maman parturiente peuvent être pour le médecin le témoin précoce d’une éventuelle dysthymie, et d’autre part il paraît acquis qu’une sexualité réussie, fondamentale pour l’équilibre du couple, peut contribuer à éviter la survenue d’une dépression du post-partum.

La ménopause est une autre période de la vie des femmes dont la tonalité dépressive est souvent rencontrée en consultation.
La femme, comme à la puberté, doit faire face à un doble changement : intérieur dans son corps, avec les modifications de la peau et des muqueuses qui deviennent moins souples et sèches, avec les bouffées de chaleur et une certaine irritabilité, et extérieur dans son environnement c’est l’âge où les enfants ont quitté la maison et où le couple doit s’adapter à de nouveaux changements personnels et professionnels (à condition d’avoir des enfants et un métier bien sur).
Parfois la vie sexuelle s’éteint peu à peu, le symptôme mis en avant par le couple et que porte la partenaire, vient peut être alors nous dire une souffrance dépressive en ce milieu de vie.

Nouveau départ en somme.

Chez l’homme, l’éjaculation retardée secondaire et le syndrome éjaculation/impuissance sont souvent « l’arbre qui cache la forêt de la dépression ».
L’impuissance est un symptôme précoce de la dépression dans environ un tiers des cas. Rechercher un syndrome dépressif sous-jacent pourra ainsi permettre un traitement évitant au patient une décompensation dépressive, et des difficultés conjugales accrues.

1.3. Que peut bien vouloir dire la dépression d’un sujet ?

Les symptômes dépressifs renvoient à la régression, à la dépendance. Se poser la question du sens revient à formuler des hypothèses difficilement vérifiables sur les bénéfices secondaires du patient, sa conception de la santé et de la maladie, l’image qu’il a du soignant qu’il consulte et de lui-même, ses représentations du monde.
La libido est relationnelle, le désir, sa naissance, son essence sont bijectives, « le désir du désir de l’autre » nous dit Lacan.
L’alchimie complexe du désir échappe à toutes les tentatives de réduction.
Il vient de nous, il vient de l’autre, il naît de notre présence commune et vacille parfois car « la coupe des vicissitudes humaines est remplie d’une humeur changeante ». D’n point de vue étymologique, le mot étoile en français nous vient du latin sidus (si douce ?) et le verbe desiderare signifie constater, regretter l’absence de, d’où le sens de chercher, désirer.
A peine cesse t’on d’être sidéré que l’on devient désirant.
René Girard professeur de Lettres à l’université de Stanford, voit fonctionner le désir de manière triangulaire, mimétique, un tiers nous désignant l’autre comme désirable (cf Tristan et Iseult).

Depuis les travaux de Freud, célèbre neurologue viennois du siècle dernier, la perte d’amour est considérée comme la situation dépressive fondamentale, que le sujet soit effectivement privé d’amour par un deuil ou un abandon, ou qu’il ait le sentiment d’en être privé par une blessure narcissique. Cette perte d’amour réactive des situations d’abandon plus anciennes en particulier celles de la période orale, caractérisées par des conflits d’ambivalence, le nourrisson ayant peur que ses propres pulsions n’anéantissent l’objet d’amour, sa mère dont il dépend entièrement.

La dépression serait alors dans ce cadre conceptuel psychanalytique l’agressivité libérée par la perte réelle ou imaginaire de l’objet d’amour, agressivité retournée contre le sujet en une auto-accusation destructrice. Chez le dépressif qui n’a pu fonder son estime de soi sur l’intériorisation d’une bonne image d’autrui, le choix d’objet est narcissique avec une relation affective ambivalente et précaire de type anaclitique proche du lien de symbiose avec la mère.
C’est de l’objet idéalisé que lui vient la confirmation de sa propre valeur et toute perte objectale peut le précipiter dans la dépression :
« Le manque à avoir avive le manque à être. »
Dans un mouvement d’identification agressive à l’objet le sujet peut retourner contre lui-même ses affects négatifs.

Autrement dit lors de la dépression le sujet est confronté à une perte d’objet inconscient qui n’est pas nécessairement une perte réelle. La réaction se fait par une perte de confiance une baisse de l’estime de soi, un repli sur soi appauvrissant la vie relationnelle.
Ce repli inhibe les réactions sexuelles entraînant un désintérêt et un sentiment d’impuissance. Le désir sexuel ainsi inhibé entraîne des angoisses sexuelles intenses devant toute tentative de rapprochement sexuel, et le retrait du patient entraîne l’hostilité envers le ou la partenaire. S’ajoute à ce cercle vicieux l’absence de désir de changement.
Pour Michael Balint, psychiatre du milieu du siècle dernier et animateur de la Tavistock clinic, la maladie est parfois une façon socialement acceptable (et acceptée ?) de fuir ses responsabilités, de se soustraire pour un temps plus ou moins court à la réalité.
Il insiste dans son ouvrage Le médecin son malade et la maladie sur l’importance de la réponse du soignant à la plainte du patient, qui valide ou non sa demande.
Le rôle du médecin écrit Balint « est d’aider les patients à prendre conscience de leur problème et à trouver une solution moins coûteuse que de s’installer dans une mauvaise santé acceptable mais chronique. »
Aider un homme ou une femme à comprendre et à exprimer ses véritables difficultés, sa véritable demande, prend du temps mais permet parfois de rendre intelligibles échecs et souffrance passée.
Ecoute, compréhension et son utilisation dans un but thérapeutique, ainsi qu’un effort de prévision de l’effet produit par le médecin sont les principales exigences que Balint a proposées à la pratique médicale.
La dépression comme entité plutôt subjective en médecine et ce malgré les échelles d’évaluations et les tentatives de classification se prête bien à l’hypothèse de Balint.

Georges ABRAHAM psychiatre et psychanalyste suisse, évoque lui aussi cette idée dans Libido et troubles d’humeur.
Il y voit comme une action compensatrice :
« J’ai l’impression [écrit-il] qu’un certain nombre d’hommes sont enfouis dans la dépression pour se libérer d’engagements sexuels qu’ils ne sont plus capables de tenir ».
Pour lui la dépression est même nécessaire, marquant notre limite, l’intériorisation de la Loi, de l’interdit, le renoncement à la toute puissance.
Il insiste enfin sur la personnalisation du soin en sexologie : le fait de coller une étiquette diagnostique s’il rassure peut-être le médecin risque d’enfermer le patient dans un carcan.

A contrario, l’augmentation de la libido au cours d’un accès dépressif peut être interprétée comme une compensation, une lutte contre la dépression.
On peut retrouver une augmentation de la libido de la femme, et une hyper sexualité compensatrice chez l’homme impuissant au début des symptômes. (cf l’étude de Mathews et Wieinman fin du chapitre 2.2.1. avec 22% des patients déprimés qui déclarent avoir une augmentation de la libido)
Le sociologue Alain EHRENBERG décrit la dépression comme la maladie d’une société organisée par l’initiative individuelle, où le citoyen est sujet agissant par lui-même, où sont valorisées l’autonomie et la décision de l’action.
Dans le même temps, cette société « de la culture du malheur intime » est envahie par la pathologie mentale qui est au devant de la scène sociale.
Pour lui la dépression a pris dans notre société la place qu’occupait au XIXème siècle l’hystérie. La névrose pathologie de la culpabilité et du conflit, met en jeu la question du désir. Elle concerne des individus pris dans des normes d’interdiction, qui ont commencé à être ébranlées à la fin du XIXème siècle fournissant à la psychanalyse son objet d’étude :
Le désir.
La dépression s’impose donc progressivement avec le basculement vers une société du choix total, où tous les styles de vie se valent.
Selon lui, la dépression correspond à un horizon d’attentes et son succès tiendrait au fait qu’il s’agit d’une pathologie de la grandeur : valeur que l’on nous accorde, estime de soi. Elle désigne un style d’individus insuffisant à l’égard de ses idéaux.
La dépression est alors la pathologie d’une société ou chacun est responsable de sa propre vie, et « il est logique que dans la mesure où l’individu est amené à être le sujet de lui-même il soit sujet à de multiples pathologies de lui-même » en présentant par exemple des plaintes subjectives.
Si la démonstration de A. Ehrenberg est séduisante, elle me semble un peu biaisée sur le plan clinique, en effet comment opposer névrose et dépression, sinon par un « tour de passe-passe nosologique »? Est-ce justement cela qu’il décrit, le glissement du sens opéré depuis le XIXème siècle ? En plus de découvrir de nouvelles pathologies mentales, avec les addictions par exemple révélées par l’usage en masse de drogues, les psychopathies connues sont-elles simplement redéfinies, la dépression remplaçant ainsi la névrose ?

De toutes ces perceptions variées, médicale, psychodynamique, littéraire ou sociologique du désir et de sa diminution, il me semble que la leçon que l’on puisse en tirer est qu’un phénomène aussi complexe que la dépression ou la sexualité ne peuvent se traiter, dans tous les sens du terme, de manière univoque.
La vieille dichotomie cartésienne entre corps et esprit et les combats d’arrière garde paradoxalement si contemporains entre médecins et « non-médecins » devraient laisser place à une collaboration interdisciplinaire au service des patients.

 



Antidépresseurs et troubles de la sexualité

Effets secondaires des antidépresseurs
Ressorts biochimiques anatomiques et métaboliques de la régulation de l’humeur
Antidépresseurs efficaces respectant la sexualité

 

3.1. Quels sont les effets secondaires des antidépresseurs sur la sexualité ?

Que la dysfonction sexuelle soit au premier plan ou non, la prescription d’un antidépresseur pose entre autres problèmes celui des nombreux effets de cette classe sur la sexualité.

3.1.1. Chez l’homme
Che l’homme les antidépresseurs peuvent provoquer des troubles du désir, des troubles de l’érection et des difficultés éjaculatoires.
Ces effets sont en général précoces survenant dès la première semaine de traitement, du fait des propriétés sédatives et anticholinergiques de ces traitements.
Si le désir est souvent diminué par tous les antidépresseurs, il est difficile de distinguer l’implication du traitement des troubles désir inhérents à la symptomatologie dépressive.
La plupart des médicaments de toute classe peuvent engendrer des difficultés érectiles, le LAROXYL© (amitriptyline), le TOFRANYL© (imipramine), le PERTOFRAN© (désipramine), l’ANAFRANIL© (clomipranie), le LUDIOMIL © (maproptiline), le DEFANYL © (amoxapine), le MARSILID © (iproniazide) etc…
Les difficultés d’établissement et de maintient de l’érection surviennent avant la deuxième semaine de traitement et sont réversibles à l’arrêt ou à la diminution de la posologie.
P. Breunot cite une étude de Beaumont de 1977 où celui-ci retrouvait 20 à 40% de patients dépressifs sous ANAFRANIL © avaient des difficultés érectiles, malgré l’amélioration de la fonction sexuelle due à la sortie de la phase dépressive.
D’autres antidépresseurs comme la MOCLAMINE © (moclobémide), le VIVALAN© (viloxazine), STABLON © (tianeptine) et la trazodone semblent bien respecter la fonction sexuelle.
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase et les sérotoninergiques semblent affecter plus souvent la capacité orgastique et éjaculatoire que la fonction érectile. Quelques rares cas d’érection prolongée et de priapisme ont été rapportés avec la paroxétine et la trazodone.
Les difficultés éjaculatoires sont l’effet secondaire le plus fréquent des antidépresseurs, qu’il s’agisse d’un simple retard d’éjaculation, d’une éjaculation très différée ou d’une absence d’éjaculation. Cet effet cède en général à l’arrêt du traitement. Ce peut être également une dissociation de l’éjaculation et de l’orgasme, une difficulté à obtenir l’orgasme, jusqu’à l’anorgasmie complète. La plupart des antidépresseurs augmentent la latence de l’éjaculation, et cet effet est utilisé par exemple dans le traitement de l’éjaculation rapide.

3.1.2. Chez la femme
Chez la femme les antidépresseurs ont une action délétère sur la libido et sur la qualité de l’orgasme.
Une baisse du désir est constatée dans 10 à 40% des cas en fonction de l’antidépresseur et de sa posologie selon P. BREUNOT.
L’anorgasmie peut être elle aussi la cause d’un tel traitement, mais sans qu’il soit possible d’en préciser l’incidence, en effet les patientes dépressives n’expriment pas spontanément cette dysfonction.

3.2. Quels sont les ressorts biochimiques, anatomiques et métaboliques de la régulation de l’humeur ?

3.2.1 Les mécanismes biochimiques et métaboliques.
les monoamines cérébrales :
Sérotonine et catécholamines jouent un rôle essentiel dans les régulations thymiques.
Nous rappellerons brièvement leur métabolisme, leur localisation macro et microscopique ainsi que leur stockage et libération. Enfin, nous suivrons leur modification au cours des états dépressifs.

La sérotonine :
Sa synthèse a pour point de départ un acide aminé, le Tryptophane qui est hydroxylé en 5-Hydroxytryptophane, lui-même décarboxylé en 5-Hydroxy-Tryptamine ou sérotonine.
La sérotonine sous l’influence d’une Mono Amine Oxydase aboutit à l’acide 5-Hydroxy Indolacétique.
Si le Tryptophane a plusieurs voies métaboliques possibles, le 5-Hydroxy Tryptophane est le précurseur exclusif de la sérotonine.
Il est intéressant de noter que l’acide indolacétique aussi nommé auxine est une hormone de croissance végétale, et si la dégradation de la sérotonine permet aux plantes de croître, et aux Hommes de se relever, alors la biochimie peut-être poétique…

Les catécholamines :
Le point de départ de leur synthèse est un acide aminé aromatique, les L-phénylalanine.
Celui-ci se transforme en tyrosine puis en DOPA par deux hydroxylations successives. La DOPA est décarboxylée en Dopamine, qui peut être hydroxylée en Noradrénaline.
Les catécholamines (dopamine et noradrénaline) sont inactivées soit dans la fente synaptique par une catéchol-O-méthyl transférase, soit à l’intérieur de la terminaison neuronale par une monoamine oxydase.
Les métabolites éliminés sont respectivement l’acide homovanilique pour la Dopamine et le vanylglycol pour la Noradrénaline.
Le 3-Méthoxy-4-hydroxyphényl-glycol est un autre produit de dégradation issu directement de la Noradrénaline.

Localisation macroscopique :

Voies noradrénergiques du cerveau :
Les neurones ascendants comprennent :
Un système dorsal qui naît au niveau du locus coeruleus, traverse l’hypothalamus latéral et le cyngulum, se distribue de manière disséminée au cortex.
Un système ventral né de groupes cellulaires répartis dans le bulbe et le pont et se distribuant très largement dans la région mésencéphalodiencéphalique.
Les neurones descendants se répartissent vers les cordons médullaires antérieurs et latéraux.
Voies Tryptaminergiques du cerveau :
Les corps cellulaires riches en sérotonine sont essentiellement médians répartis du bulbe au mésencéphale en neuf groupes dont les fibres se dirigent vers la moelle, le cortex et l’amygdale.

Localisation microscopique ; stockage et libération :

Les amines synthétisées dans le neurone pré synaptique sont, soit stockées sous forme inactive dans les vésicules du synaptosome (réserve à l’abri du catabolisme immédiat), soit situées hors des vésicules dans le neurone.
Lors du passage de l’influx, elles sont libérées dans la fente synaptique et vont aux sites récepteurs synaptiques. Elles peuvent alors être inactivées par la catéchol-O-méthyl-transférase qui est extraneuronale, ou être recaptées par le neurone pré-synaptique dans lequel elles seront inactivées par la monoamine oxydase contenue dans les mitochondries.

Métabolisme des monoamines dans les états dépressifs :

La sérotonine :
L’hypothèse d’un déficit en sérotonine lors de la dépression repose sur des études de sa concentration dans le cerveau de sujets suicidés et dans le liquide céphalorachidien chez des patients déprimés, qui est abaissée.
Une fois la phase dépressive terminée la concentration en sérotonine resterait basse.
L’activité antidépressive des précurseurs de la sérotonine traversant la barrière hémato méningée : Tryptophane et 5-hydroxytryptophane montre bien le rôle de ce médiateur dans la régulation de l’humeur.

Les catécholamines :
Le métabolisme des catécholamines semble réduit lors des phases dépressives.
L’excrétion du 3-Méthoxy-4-hydroxyphényl-glycol est diminuée au ours des épisodes dépressifs, les taux s’élevant avec la rémission clinique.

Les perturbations électrolytiques :
Pendant l’accès dépressif, il existerait une perturbation du sodium extra-cellulaire et intracellulaire se traduisant par une augmentation importante du sodium résiduel.
Enfin l’on retrouve fréquemment des perturbations hormonales.

3.2.2 Quels sont les mécanismes intimes qui expliquent les effets néfastes des antidépresseurs sur la sexualité ?

Sur les difficultés érectiles :
D’une part l’activité anticholinergique des antidépresseurs agirait en interférant sur le contrôle parasympathique de l’érection, et d’autre part l’augmentation centrale de l’activité noradrénergique déprime la fonction sexuelle.

Sur les difficultés éjaculatoires :
Les tricycliques ont une action anticholinergique directe sur le contrôle cholinergique de l’éjaculation.
Un blocage périphérique alpha agit sur les récepteurs alpha adrénergiques médiateurs de l’éjaculation.

Enfin les sérotoninergiques inhibent le comportement sexuel directement par augmentation de la sérotonine.

Chez la femme, les modifications de l’orgasme et les variations du désir sont expliquées par les mêmes mécanismes :
L’activité anticholinergique, l’action sérotoninergique et le bocage périphérique alpha adrénergique.

3.3 Quels sont les antidépresseurs efficaces respectant la sexualité ?

Comme nous l’avons vu au chapitre 3, la MOCLAMINE© (moclobémide), le VIVALAN© (viloxazine), STABLON© (tianeptine) et la trazodone semblent bien respecter la fonction sexuelle.
Les antidépresseurs noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques (NORSET©) paraissent eux aussi bien respecter la fonction sexuelle, toutefois en début de traitement ils ont parfois un effet sédatif important.
Comme pour tout antidépresseur en cas d’inefficacité l’on pourra changer de traitement après une période de 10 à 15 jours selon le traitement, ou lors de la survenue d’effets secondaires.

Au-delà des traitements médicamenteux, la prise en charge des patients déprimés doit être multiforme afin de prévenir les rechutes dépressives.
Selon une étude publiée dans le British Medical Journal (2000,321 :1383-1388) les prise en charge cogniti-comportementales sont plus efficaces à court terme que la psychothérapie de soutient effectuée, à conditions qu’il y soit formé, par l’omnipraticien.
En revanche après un an de suivi les deux approches ont une efficacité comparable.
Les psychothérapies de type analytique, nécessitant une motivation particulière du patient peuvent être préparées en consultation, accompagnant le patient qui hors de la phase dépressive aigüe pourra s’il le souhaite poursuivre son travail en analyse.

L’enjeu d’une telle prise en charge est bien sur une amélioration de l’observance et une invitation à un travail personnel.

A ces pistes thérapeutiques s’ajoutent les sexothérapies (sexoanalyse, approche corporelle comportementale etc…) et les thérapies de couple.

 



Étude de cas

Le contexte
Les cas

Le contexte

Ces quatre cas cliniques ont été recueillis alors que je réalisais en juin 2000 mon dernier stage hospitalier comme interne en médecine générale dans le service de psychiatrie pour adultes du Pr SENON au centre hospitalier Henri LABORIT à Poitiers.

Il s’agissait alors d’un bâtiment ancien mais propre, muni de petites chambres et agréablement situé au milieu d’un parc.
J’étais encadré par le chef de clinique du service monsieur LAFAY, pour participer dans les services hospitaliers généraux à la psychiatrie de liaison et aux consultations de centre médico-psychologique.
Je travaillais en équipe avec un interne en psychiatrie le Dr PAPET, qui s’occupait de l’aile d’alcoologie tandis qu’avec le Dr LAFAY nous travaillions dans l’aile des dépressifs. S’ajoutait à cette équipe madame NOUAT énergique assistante sociale, et monsieur BARBOT psychologue subversif et disciple d’un certain Jacques LACAN.
Une équipe d’infirmières et d’aide soignant veillait sur les deux ailes.
Tout était donc réuni pour qu’apparaisse ce que BALINT nomme la collusion de l’anonymat et la dilution des responsabilités, mais j’ai toujours été témoin du fait que malgré les petites divergences et les discussions des séances hebdomadaires de synthèse, l’unique but recherché par tous, certes avec des visions différentes, était l’aide aux patients et l’empathie.

Durant les premières semaines, j’étais assez impressionné à l’idée d’avoir à prendre la parole lors de staffs. Impressionnantes ces réunions de synthèse, où se joue en quelques minutes le sort d’hommes et de femmes, leur orientation, leur devenir. C’était surnaturel pour moi, magique : untel 3 mois en cure de désintoxication, untel jeune homme en difficulté pour lequel on a tout essayé (et dont les parents réduisent à néant toute tentative d’autonomisation) une place à Guéret etc… Sans parler des problèmes sociaux et éducatifs, financiers et moraux. J’avais de grandes difficultés à rédiger les observations tant j’aurais voulu qu’elles soient exhaustives, et débouchent après une heure et demie d’entretiens harassants sur la compréhension par les patients de leurs problèmes grâce à ma « perspicacité ». Certains d’entre eux, prolixes ne me contredisait pas au contraire et je devais connaître pour la première fois ma iatrogénie relationnelle, lorsque dans mes élucubrations psycho-anamnestiques je m’aperçu que je favorisais chez une patiente comment dire, histrionique, son emballement. J’avais alors simplement oublié le but diagnostique et thérapeutique, et le fait que personne n’ait à dire plus qu’il ne le souhaite. Je me sentais aussi assez fier de porter la blouse de cet hôpital au nom prestigieux, découvrant que si le paternalisme et le « pouvoir » médical avaient régné depuis des siècles c’était certainement parce que cela procure un certain plaisir. Croyant apprendre de mes pairs, j’appris autant des patients sinon plus, mais des choses pas toujours gratifiantes.

Le cas de mademoiselle J.

Mademoiselle J. est adressée par son psychiatre pour un syndrome dépressif qualifié de majeur qui évolue alors depuis plus d’un mois.
Elle a 24 ans et a un frère et une sœur, elle est la dernière de la fratrie.
Ses parents étaient épiciers dans un village et elle décrit sa famille comme agréable quoique « les parents avaient peu de temps à partager ».
Lors de l’entretien elle dira que ses parents étaient exigeants, surtout au niveau de ses performances scolaires, et qu’elle avait des difficultés relationnelles avec son père plutôt froid et distant.
En revanche elle se dit très proche d’un voisin âgé, chez qui elle allait enfant en rentrant de l’école.
Elle a passé avec succès un bac d’économie, et ensuite suivi des études de lettres (de l’être ?) qu’elle n’a pas terminées.
Alors elle a travaillé comme animatrice périscolaire, puis fait trois mois d’étude d’infirmière où elle a également échoué.
Dans le sud de la France elle a entrepris des études d’auxiliaire de puériculture et a trouvé un contrat à durée déterminée : c’est deux semaines plus tard qu’elle réalisait une tentative de suicide.
Elle dit qu’elle est suivie par un psychiatre depuis 1996 et évoque alors des attouchements sexuels subits à l’âge de 11 ans de la part du mari de sa sœur. Un procès a été intenté contre cet homme, depuis sa sœur a divorcé.
Au moment de l’hospitalisation elle travaille comme remplaçante dans une crèche.

Mademoiselle J. décrit depuis le collège une instabilité thymique.
Quelques mois avant l’hospitalisation elle aurait présenté un épisode d’angoisse aigu à l’idée de reprendre le travail et aurait réalisé une tentative de suicide en avalant une boite d’anxiolytiques.
Hospitalisée dans le sud de la France elle est sortie au out de deux semaines avec un traitement antidépresseur et aurait présenté un mois avant d’être hospitalisée à Poitiers un épisode hypomaniaque motivant l’arrêt de l’antidépresseur par son psychiatre, avec pour conséquence la survenue de l’épisode dépressif actuel.

Dans ses antécédents on retrouve un asthme bien équilibré, une appendicectomie et une extraction des dents de sagesse.

Mademoiselle J. est une jeune fille brune, de taille moyenne, d’allure adolescente. Lors de l’entretien le contact est assez superficiel, il est vrai qu’elle présente un ralentissement psychomoteur important, une aboulie, une clinophilie, une anhédonie avec des thèmes d’auto-dépréciation et des idées noires.
A l’entrée on pouvait qualifier son état comme un syndrome dépressif endogène marqué. Elle était alitée les rideaux tirés n’ayant plus goût à rien pleurant sans cesse. Son anxiété était importante, avec un sentiment de dévalorisation très fort.

Au niveau des troubles de la sexualité elle évoquait une hyper-sexualité lors des épisodes maniaques où son désir devenant dévorant, comme si elle était précipitée dans la satisfaction de ses pulsions pour tenter d’échapper à l’angoisse dépressive toute proche.
Puis le creux de la vague dépressive la laissait au contraire vide et impuissante, dans les mornes débris de la fête passée.

Du traitement par EFFEXOR© (antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) 1 matin et soir et DEPAMIDE© (régulateur de l’humeur) 1 matin et soir, elle ne semble pas avoir eu d’effets secondaires sur le plan sexuel, bien qu’il soit délicat de faire la part entre sa thymie versatile et les traitements. En tout état de cause elle ne s’en plaignit pas.

L’humeur s’étant améliorée elle a pu mettre en place un projet d’animation dans un centre culturel et devait reprendre son travail en septembre.
Quelques semaines plus tard elle devait être ré-hospitalisée dans le service amenée par son ami, qui est psychomotricien et comportementaliste.
Elle avait changé de coiffure et portait des sortes de tresses africaines qui semblaient ne pas lui appartenir. Elle était en pleurs, avec des idées suicidaires, alternant avec des rires, on retrouvait une certaine immaturité.
Son ami était en train de la quitter ne supportant plus « qu’elle ne fasse rien pour changer » ce qui me rappela une célèbre injonction :
« Mais enfant chérie soit spontanée !»

Elle demanda à sortir contre avis médical, en effet ses parents devaient venir la chercher dans l’après-midi.

Le cas de monsieur M.

Monsieur M. a 50 ans. Ile st adressé par le SAMU pour des troubles du comportement avec agressivité envers son amie et une tentative de suicide médicamenteuse.

Monsieur M. (aime ?) vient du Val de Loire, où il était suivi auparavant par un psychiatre, il est venu dans la région pour suivre son amie madame G. (qui est divorcée et a une fille) qu’il a rencontré lors d’une cure de sevrage alcoolique.
Il s’est marié en 1974 le couple a eu quatre enfants trois filles nées en 1974.1976 et 1980 et un garçon né en 1983. Ils ont divorcé en 1995.
Dès le début de l’entretien son discours est marqué par une certaine projectivité sur la psychopathologie et le fonctionnement de son amie, se remettent peu en cause lui-même.

Ile st le deuxième d’une fratrie de quatre et aurait été récemment renié par ses parents qui s’étaient portés caution d’un logement dont il n’aurait pas honoré certains remboursements.

« La grande sœur, dira t’il, ne vivait pas avec nous, elle a été « lâchée » chez la grand-mère paternelle toute petite ; je ne l’ai jamais connue à la maison. Maman était jeune, elle avait du mal à assumer sans doute. C’était la période où mes parents ont déménagé, ils avaient habité jusqu’ici chez mes grands-parents maternels. J’ai moi-même souvent été gardé par ma grandmère maternelle et ma tante (sœur de ma mère). Cette tante c’était une meneuse, une femme attirante, on a perdu beaucoup.
Ma mère a toujours été protégée par son père, sa demi-sœur plus âgée de 20 ans et son mari. Elle faisait ses coups en dessous, mon père était plus direct.
Je me sentais le préféré par rapport à mon frère qui était battu par mes parents. Ca me faisait mal au cœur j’en ai beaucoup souffert. J’ai une grande sensibilité. C’est à partir de 16 ans que ça m’a choqué ; à la maison il y avait des choses qui me révoltaient, dont je n’ai jamais parlé à mes parents, les non-dit et moi-même aujourd’hui j’ai une attitude de non-dit avec mes parents. J’ai des problèmes psychologiques depuis que j’ai arrêté de boire ; avec mon amie je ne sais plus où j’en suis, elle a onze ans de mois. Elle utilise les médicaments comme elle utilisait l’alcool. Problème de surendettement plus une situation fausse qui me gène. J’ai une adresse ici parce que mon amie est au RMI et si j’habitais avec elle ne le percevrait plus. J’aimerais que tout cela se régularise, je suis en arrêt maladie depuis 3 ans. »

Monsieur M. a déjà été hospitalisé en 2000 en HDT pour des conduites suicidaires avec déjà l’intervention des forces de l’ordre pour une certaine impulsivité et des troubles du comportement envers son amie.

Monsieur M. il faut se l’imager petit et trapu les cheveux bruns et courts une mèche sur le côté, un aspect décontracté avec ses jeans usés et ses espadrilles. Mais surtout c’était sa voix, il avait une sorte de gouaille de jovialité peut-être un peu exagérée, qui me faisait penser aux personnages des films de Michel Audiard.
« J’ai des flingues de compet, la puissance de feu d’un croiseur, j’atomise je disperse… ».
Lorsque le chef de service l’interrogeait, il semblait si mal à l’aise face à cet homme qui se foutait de la police, avait certainement peu intériorisé la Loi, et ne pensait qu’à retrouver son amie, qu’à chaque visite j’avais du mal à garder mon sérieux mon sérieux tant je redoutais et appréciais à la fois son verbe haut en couleurs.

Monsieur M. on l’aura compris est un patient séducteur, se donnant le beau rôle, assez projectif et qui cherche à capter la compassion de son interlocuteur.
Il a tendance à banaliser les faits récents et à minimiser ses troubles du comportement. Par rapport à son passage à l’acte, il dira qu’il s’agissait juste de calmer pour lui l’angoisse de la séparation réactivée par la menace d’abandon de son amie. Il parlera pour évoquer sa propre psychopathologie de « maladie d’amour » mais on note derrière tout cela une importante problématique névrotique de dépendance.

Son étiquette, implacable nosographie, fut sans appel : matricule F 60.4. Autrement dit : personnalité hystérique selon la classification internationale des maladies.
Son traitement comportait du PROZAC 20 © (antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine) 1 matin et soir et ORAP 4 mg (neuroleptique atypique à visée « anti-impulsive »).
Il ne se plaignit pas d’effets secondaires du traitement notamment sur le plan sexuel ; mais comme il le dit lui-même il était malade d’amour. Maladie qui l’avait conduit à poursuivre son amie et dans une violente querelle à défoncer la porte de son appartement. Mais quel amour lorsqu’il parle de sa tante, il me semblait le voir, à ses yeux surtout redevenu enfant.
Il utilisait abondamment le déplacement, évitant toute remise en question, et l’on retrouvait bien les traits d’ambivalence et un type relationnel anaclitique.
La perte d’amour constituée par le départ de son amie réactivait alors toutes les autres pertes : son divorce en 1995, son emploi depuis 1998, etc… Et si l’on veut bien se mettre à sa place un instant, dès lors sa seule maison était sa chambre d’hôpital, d’où un bénéfice secondaire important lié à sa pathologie. Son amie était très ambivalente elle-même, et entretenait son fonctionnement.
Il est sorti quelques semaines plus tard.
Je devais le revoir quelques mois plus tard, sortant d’un mois d’hospitalisation en clinique, n’ayant pas cherché de logement. Statu quo auquel la médecine hospitalière et mon tempérament impatient ne m’avaient pas préparés :
« On n’en guéri pas beaucoup me dis-je. »

Le cas de madame T.

Madame T. est admise à la demande de son médecin traitant pour des « troubles dépressifs ». Cette patiente est très réservée, réticente, méfiante, se livrant peu ; essentiellement centrée sur sa maladie somatique, une maladie de CROHN (inflammation ulcéreuse et sténosante d’un segment de l’intestin grêle de cause inconnue), qui évolue depuis dix ans.

Elle est âgée de 39 ans, est née dans une famille d’agriculteur, son père âgé de 77 ans était ouvrier agricole, et sa mère 79 ans a élevé cinq enfants : deux filles et trois garçons.
Elle est la cinquième de la fratrie, et fait remarquer qu’elle a plus de quinze ans de différence avec l’aîné, et qu’elle aurait été un peu gâtée.
Pour elle le père était souvent au travail, mais gentil avec les enfants, la mère était plus proche d’eux, mais assez âgée. Il est très difficile d’explorer les images parentales, les relations précoces, tant l’élaboration de la patiente est pauvre et son accès au symbolique difficile.
Enceinte à l’âge de 16 ans, elle se maria rapidement, et ils auront un fils. Deux ans plus tard un autre fils. L’aîné lui cause du souci car à 21 ans il n’a pas de travail stable. L’autre vient d’avoir un bébé et elle se dit ravie d’être grand-mère. Son mari est conducteur de travaux chez un entrepreneur depuis qu’il a dû déposer son bilan.
Elle travaille comme aide soignant dans une maison de retraite, où elle dit s’être tant investie qu’elle se sent aujourd’hui épuisée. Elle prétend ne plus pouvoir travailler du fait de la fatigue liée à sa maladie de CROHN.

Depuis ces dernières semaines, l’aboulie, la clinophilie, l’anhédonie se sont majorées, elle a des idées suicidaires intermittentes, et aurait fait une tentative de suicide médicamenteuse. Elle se sent inutile, ne tolère plus la fatigue, vit mal l’intolérance de son mari vis-à-vis de sa dépression, qui provoquent des conflits, l’un s’emportant contre l’autre.
Elle met en avant des plaintes somatiques en particulier gynécologiques rendant tout rapport sexuel impossible et pour lesquelles on ne retrouvera pas d’explication organique. Le bénéfice du symptôme comme écran semble évident. La patiente exprime aussi des difficultés à l’acceptation de sa maladie de CROHN sans poussée nouvelle depuis un an. Elle n’a que peu de projection dans l’avenir ; sa personnalité est marquée par une certaine psychorigidité, une recherche d’emprise.
Elle évoquera également le départ de son dernier fils de la maison, vécu avec anxiété car elle le juge instable.
Son mari était assez inquiet du risque de passage à l’acte de son épouse pour la confier à ses parents lorsqu’il quitte la maison pour aller au travail. Il a de plus constaté que son épouse est hospitalisée à chaque fois que ceux-ci doivent partir en vacance ensemble.

Son anxiété diminuant, elle pu sortir avec pour projet la reprise de son travail de façon aménagée.

Le cas de monsieur L.

Monsieur L. est un patient de 49 ans, adressé par son médecin traitant pour une décompensation dépressive.

De son histoire, on retient surtout un secret autour de ses origines, il n’a en effet pas connu son père et fut élevé par sa grand-mère. Il dit n’avoir jamais reçu d’amour maternel, et décrit sa mère comme une femme légère qui avait de nombreux amants. Ila un frère de 16 mois plus âgé que lui. C’est en 1985 qu’il a effectué une recherche sur son père après que sa grand-mère lui ait livré certains éléments de ses origines. Il porte le nom de son père ; sa mère est décédée en 1995, son père en 1985 décédé depuis trois ans lorsqu’il retrouve sa tombe.
Sa mère s’est remariée en 1963 avec son beau-père qu’il appelle son oncle.
Il écrit une enfance marquée p ar la violence de ce beau-père, s’appelle au fil de l’entretien « Cosette » et explique qu’il était soumis au bon vouloir de ce dernier, qui l’enfermait éventuellement dans un placard de longues heures, sans que sa mère ne se soit jamais interposée.
En 1970, il a rompu tous les contacts avec sa mère, la seule figure étayante est celle de la grand-mère décédée il y a trois semaines.
Il a travaillée comme responsable dans l’agroalimentaire de nombreuses années.
A l’âge de dix-neuf ans, il s’est marié une première fois, le couple a divorcé en 1979 ils ont une fille et deux fils qui sont en difficulté psychologiques et sans domicile fixe. Le divorce a été prononcé pour faute à sa demande, il décrit son épouse comme une femme légère, laissant les enfants seuls alors qu’elle s’adonnait à l’adultère. A noter qu’il était associé à son beau-père et a du recommencer à zéro.
Un an plus tard il rencontre celle qui sera sa concubine jusqu’en juin dernier et depuis 1981. Pour elle il dit avoir abandonné « une place en or dans le sud » et a accepté une place de manœuvre en 1988 gravissant tous les échelons jusqu’à devenir cadre. En 1996 il a été licencié, disant avoir subi des pressions morales pour le pousser à partir. Depuis quelques mois, il reprenait courage ayant trouvé un stage, mais le jour même du début de cette formation, lorsqu’il est revenu chez lui sa concubine avait emporté leur fils de 10 ans et la moitié du mobilier. Il n’avait pas imaginé dira t’il que son coulpe allait si mal et que cela pourrait se terminer ainsi.
Depuis il est seul, n’a plus d’échanges avec elle et se dit incompris, il dit « qu’elle a toujours tiré la couverture à elle » mais reconnaît l’avoir frappée de temps à autre car elle le poussait à bout. Ella d’ailleurs du bénéficier de soins médicaux.
Il pense qu’elle est manipulée par une amie qui ne supporterait pas leur bonheur. Il dit aussi avoir tout fait pour elle et pense qu’il a été manipulé.
Depuis cette séparation, il est en proie à des angoisses majeures, a brûlé toutes les photos de sa vie, et aurait évoqué des projets de suicide.
A noter qu’il aurait réalisé plusieurs passages à l’acte hétéro-agressifs pour lesquels il aurait écopé de plusieurs peines d’amende.

Le contact est bon lors de l’entretien, et la verbalisation aisée. On note la présence d’un syndrome dépressif dominé par la tristesse, l’anhédonie, un ralentissement psychomoteur et des troubles du sommeil.
On retrouve une fois encore le thème de la perte chez ce patient carencé affectivement dans l’enfance. Tout au long de l’entretien il est très sensitif, et parfois projectif. De caractère il se décrit comme susceptible sanguin très investi.
Il existe des angoisses d’abandons majeures, associée à une blessure narcissique. Il se décrit comme quelqu’un de très innovant, intuitif et très sensible à l’opinion d’autrui. Sur le plan de sexologique, il n’y a pas grand-chose à dire si ce n’est sur l’ambivalence extrême dans les relations avec son amie.
Sur un plan relationnel de médecin à malade ce patient m’a posé le problème de la limite de l’empathie. En effet j’avais constamment des difficultés à écouter ses plaintes, il se présentait comme victime, (s’auto dévalorisant, ayant le sentiment de n’être pas écouté), et je le voyais plutôt comme un bourreau et ce à cause de sa violence physique envers sa concubine, de son inaptitude à comprendre son départ, et à se remettre en question.
J’étais ambivalent moi aussi, entre mon rôle qui consistait à apaiser sa souffrance et mon jugement qui me le faisait voir comme quelqu’un qui a trouvé sa limite : le départ de son amie.
L’épokè n’est pas à la portée de tous et doit peut-être nécessiter du temps pour mûrir en nous ?

 



Conclusion

Dépression et sexualité sont liées par le désir, que sa diminution provoque des dysfonctions sexuelles, ou bien qu’une dysfonction entraîne une baisse de l’humeur.

 

Dépression et sexualité sont liées par le désir, que sa diminution provoque des dysfonctions sexuelles, ou bien qu’une dysfonction entraîne une baisse de l’humeur. Guidé par la clinique le médecin a à sa disposition des moyens chimio et psychothérapeutique afin d’aider les patients qui souffrent de tels troubles, en évitant les pièges des effets secondaires qu’il peut prendre en compte.
Des signes au sens, par l’exigence d’une écoute active, d’une compréhension de la problématique du patient dans un but thérapeutique, et en tentant de prévoir l’effet qu’il produit sur le consultant, le médecin pourra enrichir sa pratique et permettre parfois de rendre intelligibles au patient ses difficultés. Avec pour corollaire pour le praticien la connaissance de ses limites, et un souci de réactualisation de ses connaissances.

Au moment de conclure, je m’aperçois que j’ai ouvert un chantier, un sillon à creuser dans toutes les directions abordées dans ce mémoire.
De la clinique à la biologie de la sociologie à la psychanalyse discours croisés ayant un même objet la mise au clair des secrets apportés par le patient en consultation, et nourri par la participation au groupe Balint.

 



Bibliographie

Ouvrages consultés :

– Biochimie Jacques Kruh Editions Hermann 1971
– Dépression et libido Henri CUCHE Editions l’esprit du temps 2000
– Dépression et sexualité Dr Philippe Breunot Editions PIL 1995
– Dictionnaire étymologique du français Jacqueline Pinoche Dictionnaire Le Robert 1994
– Guide de Thérapeutique Léon et Gabriel Perlmemuter Editions Masson 2001
– Grossesse et sexualité Dr Marc Ganem 10ème symposium de l’Institut de Sexologie de l’Ouest 7 avril 2001
– La fatigue d’être soi Alain Ehrenberg
– Dépression et société Editions Odile Jacob 1998
– Le médecin son malade et la maladie Mickael Balint réédition Payot 1988
– Les quatre concepts fondamentaux Jacques Lacan Editions du Seuil 1973
de la psychanalyse
– Mensonge romantique et vérité romanesque René Girard Editions Grasset 1988
– Psychiatrie de l’adulte Th. Lemperière Editions Masson 1995
– Sexualité Mythes et Culture André Durandeau Charlyne Vasseur-Fauconnet
Editions de l’Harmattan 1990

Articles :

– Etude Kovess 1988
– Etude HERRENBERG 1998
– Etude ZARAFIAN 1996
– Etude PIEST 1996
– British Medical Journal 2000, 321 : 1383-1388
– FMC hebdo n° 110 avril 2001

 


 

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