Trisomie 21 : Évaluation du risque (Grossesse 2e trimestre)

lundi 28 avril 2014
par  webmestre1
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EVALUATION DU RISQUE ACCRU DE TRISOMIE 21
PAR LES MARQUEURS SERIQUES SUR SANG MATERNEL
(2e TRIMESTRE)

ATTESTATION DE LA PATIENTE :

Après la consultation médicale prévue à l’article R162-16-7 du code de la santé publique, je soussignée Madame
Déclare avoir reçu les informations suivantes : Le prélèvement sanguin qui m’est proposé doit donner lieu au dosage d’au moins deux marqueurs. Ce dosage sera effectué dans un laboratoire autorisé à effectuer ce type d’analyse par le ministre de la santé. Cet examen a pour but d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être atteint de trisomie 21 (mongolisme). Il ne permet pas à lui seul d’établir le diagnostic de la trisomie 21. Le résultat de l’examen, exprimé en taux de risque, me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l’a prescrit. Si ce risque est considéré comme élevé (par exemple 1/100, 1/50..) il me sera proposé une prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) pour établir une analyse chromosomique du fœtus (caryotype). Si ce risque est considéré comme faible (par exemple 1/300, 1/500…), il n’exclut jamais la possibilité d’une trisomie 21 à la naissance. En l’état actuel, la sensibilité du test ne permet pas de déceler plus de 60 % des trisomies 21.
Je consens au prélèvement de sang ainsi qu’au dosage de ces marqueurs.

Le Signature obligatoire

ATTESTATION DU PRESCRIPTEUR

En application du code R162-16-7 du décret du 6 mai 1995 et de l’article de l’arrêté du 11 février 1999 Le Docteur Antoine BALAGAYRIE atteste avoir informé sa patiente, avant le prélèvement sérique, de l’intérêt et des limites des tests sériques de dépistage, ainsi que des risques en cas d’anomalies de ces marqueurs.

Le Signature obligatoire

RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES

Nom Prénom……………………………………… Date de naissance ……………………………..

Date début grossesse ………………………………Poids enceinte…………………..kgs
(Echographique)

Diabète Oui Non Tabac Oui Non

Antécédents d’anomalies chromosomiques Non Oui

Antécédents de spina bifida Non Oui

EXAMENS DEMANDES : Ordonnance ci-jointe

H C G A F P ESTRIOL



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