Etude de cas

samedi 25 janvier 2014
par  webmestre1
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  4. Etude de cas

 Le contexte

Ces quatre cas cliniques ont été recueillis alors que je réalisais en juin 2000 mon dernier stage hospitalier comme interne en médecine générale dans le service de psychiatrie pour adultes du Pr SENON au centre hospitalier Henri LABORIT à Poitiers.

Il s’agissait alors d’un bâtiment ancien mais propre, muni de petites chambres et agréablement situé au milieu d’un parc.
J’étais encadré par le chef de clinique du service monsieur LAFAY, pour participer dans les services hospitaliers généraux à la psychiatrie de liaison et aux consultations de centre médico-psychologique.
Je travaillais en équipe avec un interne en psychiatrie le Dr PAPET, qui s’occupait de l’aile d’alcoologie tandis qu’avec le Dr LAFAY nous travaillions dans l’aile des dépressifs. S’ajoutait à cette équipe madame NOUAT énergique assistante sociale, et monsieur BARBOT psychologue subversif et disciple d’un certain Jacques LACAN.
Une équipe d’infirmières et d’aide soignant veillait sur les deux ailes.
Tout était donc réuni pour qu’apparaisse ce que BALINT nomme la collusion de l’anonymat et la dilution des responsabilités, mais j’ai toujours été témoin du fait que malgré les petites divergences et les discussions des séances hebdomadaires de synthèse, l’unique but recherché par tous, certes avec des visions différentes, était l’aide aux patients et l’empathie.

Durant les premières semaines, j’étais assez impressionné à l’idée d’avoir à prendre la parole lors de staffs. Impressionnantes ces réunions de synthèse, où se joue en quelques minutes le sort d’hommes et de femmes, leur orientation, leur devenir. C’était surnaturel pour moi, magique : untel 3 mois en cure de désintoxication, untel jeune homme en difficulté pour lequel on a tout essayé (et dont les parents réduisent à néant toute tentative d’autonomisation) une place à Guéret etc... Sans parler des problèmes sociaux et éducatifs, financiers et moraux. J’avais de grandes difficultés à rédiger les observations tant j’aurais voulu qu’elles soient exhaustives, et débouchent après une heure et demie d’entretiens harassants sur la compréhension par les patients de leurs problèmes grâce à ma « perspicacité ». Certains d’entre eux, prolixes ne me contredisait pas au contraire et je devais connaître pour la première fois ma iatrogénie relationnelle, lorsque dans mes élucubrations psycho-anamnestiques je m’aperçu que je favorisais chez une patiente comment dire, histrionique, son emballement. J’avais alors simplement oublié le but diagnostique et thérapeutique, et le fait que personne n’ait à dire plus qu’il ne le souhaite. Je me sentais aussi assez fier de porter la blouse de cet hôpital au nom prestigieux, découvrant que si le paternalisme et le « pouvoir » médical avaient régné depuis des siècles c’était certainement parce que cela procure un certain plaisir. Croyant apprendre de mes pairs, j’appris autant des patients sinon plus, mais des choses pas toujours gratifiantes.

 Le cas de mademoiselle J.

Mademoiselle J. est adressée par son psychiatre pour un syndrome dépressif qualifié de majeur qui évolue alors depuis plus d’un mois.
Elle a 24 ans et a un frère et une sœur, elle est la dernière de la fratrie.
Ses parents étaient épiciers dans un village et elle décrit sa famille comme agréable quoique « les parents avaient peu de temps à partager ».
Lors de l’entretien elle dira que ses parents étaient exigeants, surtout au niveau de ses performances scolaires, et qu’elle avait des difficultés relationnelles avec son père plutôt froid et distant.
En revanche elle se dit très proche d’un voisin âgé, chez qui elle allait enfant en rentrant de l’école.
Elle a passé avec succès un bac d’économie, et ensuite suivi des études de lettres (de l’être ?) qu’elle n’a pas terminées.
Alors elle a travaillé comme animatrice périscolaire, puis fait trois mois d’étude d’infirmière où elle a également échoué.
Dans le sud de la France elle a entrepris des études d’auxiliaire de puériculture et a trouvé un contrat à durée déterminée : c’est deux semaines plus tard qu’elle réalisait une tentative de suicide.
Elle dit qu’elle est suivie par un psychiatre depuis 1996 et évoque alors des attouchements sexuels subits à l’âge de 11 ans de la part du mari de sa sœur. Un procès a été intenté contre cet homme, depuis sa sœur a divorcé.
Au moment de l’hospitalisation elle travaille comme remplaçante dans une crèche.

Mademoiselle J. décrit depuis le collège une instabilité thymique.
Quelques mois avant l’hospitalisation elle aurait présenté un épisode d’angoisse aigu à l’idée de reprendre le travail et aurait réalisé une tentative de suicide en avalant une boite d’anxiolytiques.
Hospitalisée dans le sud de la France elle est sortie au out de deux semaines avec un traitement antidépresseur et aurait présenté un mois avant d’être hospitalisée à Poitiers un épisode hypomaniaque motivant l’arrêt de l’antidépresseur par son psychiatre, avec pour conséquence la survenue de l’épisode dépressif actuel.

Dans ses antécédents on retrouve un asthme bien équilibré, une appendicectomie et une extraction des dents de sagesse.

Mademoiselle J. est une jeune fille brune, de taille moyenne, d’allure adolescente. Lors de l’entretien le contact est assez superficiel, il est vrai qu’elle présente un ralentissement psychomoteur important, une aboulie, une clinophilie, une anhédonie avec des thèmes d’auto-dépréciation et des idées noires.
A l’entrée on pouvait qualifier son état comme un syndrome dépressif endogène marqué. Elle était alitée les rideaux tirés n’ayant plus goût à rien pleurant sans cesse. Son anxiété était importante, avec un sentiment de dévalorisation très fort.

Au niveau des troubles de la sexualité elle évoquait une hyper-sexualité lors des épisodes maniaques où son désir devenant dévorant, comme si elle était précipitée dans la satisfaction de ses pulsions pour tenter d’échapper à l’angoisse dépressive toute proche.
Puis le creux de la vague dépressive la laissait au contraire vide et impuissante, dans les mornes débris de la fête passée.

Du traitement par EFFEXOR© (antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) 1 matin et soir et DEPAMIDE© (régulateur de l’humeur) 1 matin et soir, elle ne semble pas avoir eu d’effets secondaires sur le plan sexuel, bien qu’il soit délicat de faire la part entre sa thymie versatile et les traitements. En tout état de cause elle ne s’en plaignit pas.

L’humeur s’étant améliorée elle a pu mettre en place un projet d’animation dans un centre culturel et devait reprendre son travail en septembre.
Quelques semaines plus tard elle devait être ré-hospitalisée dans le service amenée par son ami, qui est psychomotricien et comportementaliste.
Elle avait changé de coiffure et portait des sortes de tresses africaines qui semblaient ne pas lui appartenir. Elle était en pleurs, avec des idées suicidaires, alternant avec des rires, on retrouvait une certaine immaturité.
Son ami était en train de la quitter ne supportant plus « qu’elle ne fasse rien pour changer » ce qui me rappela une célèbre injonction :
« Mais enfant chérie soit spontanée ! »

Elle demanda à sortir contre avis médical, en effet ses parents devaient venir la chercher dans l’après-midi.

 Le cas de monsieur M.

Monsieur M. a 50 ans. Ile st adressé par le SAMU pour des troubles du comportement avec agressivité envers son amie et une tentative de suicide médicamenteuse.

Monsieur M. (aime ?) vient du Val de Loire, où il était suivi auparavant par un psychiatre, il est venu dans la région pour suivre son amie madame G. (qui est divorcée et a une fille) qu’il a rencontré lors d’une cure de sevrage alcoolique.
Il s’est marié en 1974 le couple a eu quatre enfants trois filles nées en 1974.1976 et 1980 et un garçon né en 1983. Ils ont divorcé en 1995.
Dès le début de l’entretien son discours est marqué par une certaine projectivité sur la psychopathologie et le fonctionnement de son amie, se remettent peu en cause lui-même.

Ile st le deuxième d’une fratrie de quatre et aurait été récemment renié par ses parents qui s’étaient portés caution d’un logement dont il n’aurait pas honoré certains remboursements.

« La grande sœur, dira t’il, ne vivait pas avec nous, elle a été « lâchée » chez la grand-mère paternelle toute petite ; je ne l’ai jamais connue à la maison. Maman était jeune, elle avait du mal à assumer sans doute. C’était la période où mes parents ont déménagé, ils avaient habité jusqu’ici chez mes grands-parents maternels. J’ai moi-même souvent été gardé par ma grand*mère maternelle et ma tante (sœur de ma mère). Cette tante c’était une meneuse, une femme attirante, on a perdu beaucoup.
Ma mère a toujours été protégée par son père, sa demi-sœur plus âgée de 20 ans et son mari. Elle faisait ses coups en dessous, mon père était plus direct.
Je me sentais le préféré par rapport à mon frère qui était battu par mes parents. Ca me faisait mal au cœur j’en ai beaucoup souffert. J’ai une grande sensibilité. C’est à partir de 16 ans que ça m’a choqué ; à la maison il y avait des choses qui me révoltaient, dont je n’ai jamais parlé à mes parents, les non-dit et moi-même aujourd’hui j’ai une attitude de non-dit avec mes parents. J’ai des problèmes psychologiques depuis que j’ai arrêté de boire ; avec mon amie je ne sais plus où j’en suis, elle a onze ans de mois. Elle utilise les médicaments comme elle utilisait l’alcool. Problème de surendettement plus une situation fausse qui me gène. J’ai une adresse ici parce que mon amie est au RMI et si j’habitais avec elle ne le percevrait plus. J’aimerais que tout cela se régularise, je suis en arrêt maladie depuis 3 ans. »

Monsieur M. a déjà été hospitalisé en 2000 en HDT pour des conduites suicidaires avec déjà l’intervention des forces de l’ordre pour une certaine impulsivité et des troubles du comportement envers son amie.

Monsieur M. il faut se l’imager petit et trapu les cheveux bruns et courts une mèche sur le côté, un aspect décontracté avec ses jeans usés et ses espadrilles. Mais surtout c’était sa voix, il avait une sorte de gouaille de jovialité peut-être un peu exagérée, qui me faisait penser aux personnages des films de Michel Audiard.
« J’ai des flingues de compet, la puissance de feu d’un croiseur, j’atomise je disperse... ».
Lorsque le chef de service l’interrogeait, il semblait si mal à l’aise face à cet homme qui se foutait de la police, avait certainement peu intériorisé la Loi, et ne pensait qu’à retrouver son amie, qu’à chaque visite j’avais du mal à garder mon sérieux mon sérieux tant je redoutais et appréciais à la fois son verbe haut en couleurs.

Monsieur M. on l’aura compris est un patient séducteur, se donnant le beau rôle, assez projectif et qui cherche à capter la compassion de son interlocuteur.
Il a tendance à banaliser les faits récents et à minimiser ses troubles du comportement. Par rapport à son passage à l’acte, il dira qu’il s’agissait juste de calmer pour lui l’angoisse de la séparation réactivée par la menace d’abandon de son amie. Il parlera pour évoquer sa propre psychopathologie de « maladie d’amour » mais on note derrière tout cela une importante problématique névrotique de dépendance.

Son étiquette, implacable nosographie, fut sans appel : matricule F 60.4. Autrement dit : personnalité hystérique selon la classification internationale des maladies.
Son traitement comportait du PROZAC 20 © (antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine) 1 matin et soir et ORAP 4 mg (neuroleptique atypique à visée « anti-impulsive »).
Il ne se plaignit pas d’effets secondaires du traitement notamment sur le plan sexuel ; mais comme il le dit lui-même il était malade d’amour. Maladie qui l’avait conduit à poursuivre son amie et dans une violente querelle à défoncer la porte de son appartement. Mais quel amour lorsqu’il parle de sa tante, il me semblait le voir, à ses yeux surtout redevenu enfant.
Il utilisait abondamment le déplacement, évitant toute remise en question, et l’on retrouvait bien les traits d’ambivalence et un type relationnel anaclitique.
La perte d’amour constituée par le départ de son amie réactivait alors toutes les autres pertes : son divorce en 1995, son emploi depuis 1998, etc... Et si l’on veut bien se mettre à sa place un instant, dès lors sa seule maison était sa chambre d’hôpital, d’où un bénéfice secondaire important lié à sa pathologie. Son amie était très ambivalente elle-même, et entretenait son fonctionnement.
Il est sorti quelques semaines plus tard.
Je devais le revoir quelques mois plus tard, sortant d’un mois d’hospitalisation en clinique, n’ayant pas cherché de logement. Statu quo auquel la médecine hospitalière et mon tempérament impatient ne m’avaient pas préparés :
« On n’en guéri pas beaucoup me dis-je. »

 Le cas de madame T.

Madame T. est admise à la demande de son médecin traitant pour des « troubles dépressifs ». Cette patiente est très réservée, réticente, méfiante, se livrant peu ; essentiellement centrée sur sa maladie somatique, une maladie de CROHN (inflammation ulcéreuse et sténosante d’un segment de l’intestin grêle de cause inconnue), qui évolue depuis dix ans.

Elle est âgée de 39 ans, est née dans une famille d’agriculteur, son père âgé de 77 ans était ouvrier agricole, et sa mère 79 ans a élevé cinq enfants : deux filles et trois garçons.
Elle est la cinquième de la fratrie, et fait remarquer qu’elle a plus de quinze ans de différence avec l’aîné, et qu’elle aurait été un peu gâtée.
Pour elle le père était souvent au travail, mais gentil avec les enfants, la mère était plus proche d’eux, mais assez âgée. Il est très difficile d’explorer les images parentales, les relations précoces, tant l’élaboration de la patiente est pauvre et son accès au symbolique difficile.
Enceinte à l’âge de 16 ans, elle se maria rapidement, et ils auront un fils. Deux ans plus tard un autre fils. L’aîné lui cause du souci car à 21 ans il n’a pas de travail stable. L’autre vient d’avoir un bébé et elle se dit ravie d’être grand-mère. Son mari est conducteur de travaux chez un entrepreneur depuis qu’il a dû déposer son bilan.
Elle travaille comme aide soignant dans une maison de retraite, où elle dit s’être tant investie qu’elle se sent aujourd’hui épuisée. Elle prétend ne plus pouvoir travailler du fait de la fatigue liée à sa maladie de CROHN.

Depuis ces dernières semaines, l’aboulie, la clinophilie, l’anhédonie se sont majorées, elle a des idées suicidaires intermittentes, et aurait fait une tentative de suicide médicamenteuse. Elle se sent inutile, ne tolère plus la fatigue, vit mal l’intolérance de son mari vis-à-vis de sa dépression, qui provoquent des conflits, l’un s’emportant contre l’autre.
Elle met en avant des plaintes somatiques en particulier gynécologiques rendant tout rapport sexuel impossible et pour lesquelles on ne retrouvera pas d’explication organique. Le bénéfice du symptôme comme écran semble évident. La patiente exprime aussi des difficultés à l’acceptation de sa maladie de CROHN sans poussée nouvelle depuis un an. Elle n’a que peu de projection dans l’avenir ; sa personnalité est marquée par une certaine psychorigidité, une recherche d’emprise.
Elle évoquera également le départ de son dernier fils de la maison, vécu avec anxiété car elle le juge instable.
Son mari était assez inquiet du risque de passage à l’acte de son épouse pour la confier à ses parents lorsqu’il quitte la maison pour aller au travail. Il a de plus constaté que son épouse est hospitalisée à chaque fois que ceux-ci doivent partir en vacance ensemble.

Son anxiété diminuant, elle pu sortir avec pour projet la reprise de son travail de façon aménagée.

 Le cas de monsieur L.

Monsieur L. est un patient de 49 ans, adressé par son médecin traitant pour une décompensation dépressive.

De son histoire, on retient surtout un secret autour de ses origines, il n’a en effet pas connu son père et fut élevé par sa grand-mère. Il dit n’avoir jamais reçu d’amour maternel, et décrit sa mère comme une femme légère qui avait de nombreux amants. Ila un frère de 16 mois plus âgé que lui. C’est en 1985 qu’il a effectué une recherche sur son père après que sa grand-mère lui ait livré certains éléments de ses origines. Il porte le nom de son père ; sa mère est décédée en 1995, son père en 1985 décédé depuis trois ans lorsqu’il retrouve sa tombe.
Sa mère s’est remariée en 1963 avec son beau-père qu’il appelle son oncle.
Il écrit une enfance marquée p ar la violence de ce beau-père, s’appelle au fil de l’entretien « Cosette » et explique qu’il était soumis au bon vouloir de ce dernier, qui l’enfermait éventuellement dans un placard de longues heures, sans que sa mère ne se soit jamais interposée.
En 1970, il a rompu tous les contacts avec sa mère, la seule figure étayante est celle de la grand-mère décédée il y a trois semaines.
Il a travaillée comme responsable dans l’agroalimentaire de nombreuses années.
A l’âge de dix-neuf ans, il s’est marié une première fois, le couple a divorcé en 1979 ils ont une fille et deux fils qui sont en difficulté psychologiques et sans domicile fixe. Le divorce a été prononcé pour faute à sa demande, il décrit son épouse comme une femme légère, laissant les enfants seuls alors qu’elle s’adonnait à l’adultère. A noter qu’il était associé à son beau-père et a du recommencer à zéro.
Un an plus tard il rencontre celle qui sera sa concubine jusqu’en juin dernier et depuis 1981. Pour elle il dit avoir abandonné « une place en or dans le sud » et a accepté une place de manœuvre en 1988 gravissant tous les échelons jusqu’à devenir cadre. En 1996 il a été licencié, disant avoir subi des pressions morales pour le pousser à partir. Depuis quelques mois, il reprenait courage ayant trouvé un stage, mais le jour même du début de cette formation, lorsqu’il est revenu chez lui sa concubine avait emporté leur fils de 10 ans et la moitié du mobilier. Il n’avait pas imaginé dira t’il que son coulpe allait si mal et que cela pourrait se terminer ainsi.
Depuis il est seul, n’a plus d’échanges avec elle et se dit incompris, il dit « qu’elle a toujours tiré la couverture à elle » mais reconnaît l’avoir frappée de temps à autre car elle le poussait à bout. Ella d’ailleurs du bénéficier de soins médicaux.
Il pense qu’elle est manipulée par une amie qui ne supporterait pas leur bonheur. Il dit aussi avoir tout fait pour elle et pense qu’il a été manipulé.
Depuis cette séparation, il est en proie à des angoisses majeures, a brûlé toutes les photos de sa vie, et aurait évoqué des projets de suicide.
A noter qu’il aurait réalisé plusieurs passages à l’acte hétéro-agressifs pour lesquels il aurait écopé de plusieurs peines d’amende.

Le contact est bon lors de l’entretien, et la verbalisation aisée. On note la présence d’un syndrome dépressif dominé par la tristesse, l’anhédonie, un ralentissement psychomoteur et des troubles du sommeil.
On retrouve une fois encore le thème de la perte chez ce patient carencé affectivement dans l’enfance. Tout au long de l’entretien il est très sensitif, et parfois projectif. De caractère il se décrit comme susceptible sanguin très investi.
Il existe des angoisses d’abandons majeures, associée à une blessure narcissique. Il se décrit comme quelqu’un de très innovant, intuitif et très sensible à l’opinion d’autrui. Sur le plan de sexologique, il n’y a pas grand-chose à dire si ce n’est sur l’ambivalence extrême dans les relations avec son amie.
Sur un plan relationnel de médecin à malade ce patient m’a posé le problème de la limite de l’empathie. En effet j’avais constamment des difficultés à écouter ses plaintes, il se présentait comme victime, (s’auto dévalorisant, ayant le sentiment de n’être pas écouté), et je le voyais plutôt comme un bourreau et ce à cause de sa violence physique envers sa concubine, de son inaptitude à comprendre son départ, et à se remettre en question.
J’étais ambivalent moi aussi, entre mon rôle qui consistait à apaiser sa souffrance et mon jugement qui me le faisait voir comme quelqu’un qui a trouvé sa limite : le départ de son amie.
L’épokè n’est pas à la portée de tous et doit peut-être nécessiter du temps pour mûrir en nous ?

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