Rappels cliniques

samedi 25 janvier 2014
par  webmestre1
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 1. Rappels cliniques

 1.1. Comment reconnaître un syndrome dépressif ?

Parmi les éléments du syndrome dépressif se combinent en proportions variables une modification dysphorique de l’humeur, l’inhibition des fonctions du Moi, l’anxiété, et des symptômes somatiques.

Classiquement la dysphorie comporte des thèmes d’abandon, le sujet se sent isolé, découragé, humilié, voire inutile. Il rumine sans arrêt les difficultés ou les malheurs de son existence. Il se pose en victime rendant son entourage responsable de son état ou bien se retourne contre lui-même dans une douloureuse auto-accusation.

L’anxiété se manifeste souvent par des manifestations somatiques, douleurs précordiales, sensation d’étouffement, vertiges ou tremblements. L’on retrouve des craintes diffuses ou focalisées, peur de la mort, d’être abandonné, impossibilité à envisager l’avenir.

L’inhibition s’exprime en termes de fatigue, de lassitude, d’impuissance à assumer la vie quotidienne. L’asthénie est marquée dès le matin et non améliorée par le repos. On retrouve également un ralentissement psychomoteur, et un émoussement affectif.

Les conduites suicidaires sont fréquentes, constituant un appel à l’aide une pression sur l’entourage, ou bien une manière d’oubli. Il ne faut pas de toute façon sous estimer ce risque.

Le patient est alors très réactif aux influences de son milieu, et une attitude de rejet aussi bien qu’une sollicitude exagérée sont préjudiciables, risquant de pérenniser les conduites de dépendance et de régression.

Les troubles somatiques sont constants avec nous l’avons vu les symptômes somatiques de l’angoisse, oppression, spasmes, vertiges, céphalées, insécurité à la marche, l’on retrouve également des troubles du sommeil avec un sommeil irrégulier, non réparateur, des cauchemars, ou bien au contraire une hypersomnie refuge. Les troubles de l’appétit sont fréquents, anorexie et boulimie.
Les troubles de la sexualité sont présents du fait de l’inhibition notamment.
Parfois l’on retrouve des symptômes de conversion.

Il faut prendre en compte les diagnostics différentiels organiques dont la dépression peut marquer le début. Elle est bien souvent un diagnostic d’élimination. De telles affections doivent être recherchées selon le contexte et l’âge du patient par des examens cliniques et paracliniques appropriés.

Il s’agit des affections cérébrales :
Tumeur cérébrale,
Artériosclérose,
Maladie de Parkinson,
Démence sénile,
Epilepsie,
Et sclérose en plaque.

Les endocrinopathies peuvent elles aussi présenter un tableau dépressif :
Maladie de Cushing
Maladie d’Addison,
Hypothyroïdie,
Contraceptifs oraux fortement dosés en progestatifs,
Période prémenstruelle et ménopause.

Les affections générales peuvent être inaugurées par un syndrome dépressif :
Telles que la tuberculose,
Les cancers, les hémopathies,
Les maladies du système,
Ainsi que les viroses. (grippe, hépatites, SIDA, mononucléose infectieuse...)

Enfin viennent les causses iatrogènes :
L’on peut citer certains anti-hypertenseurs
comme la Réserpine (TENSIONORME ©),
l’Alphaméthyl-dopa (ALDOMET © ),
les hypolipémiants et de façon moindre les corticoïdes,
la L-DOPA, l’insoniazide (RIMIFON ©).

 1.2. Les troubles de la sexualité

1.2.1. comment les explorer au cours de la dépression ?
Il est important d’établir avec le(a) patient (e) une relation de confiance telle qu’elle permette d’aborder la sexualité sphère intime du sujet. Dès lors la clinique sexologique pourra être abordée au même titre que les autres fonctions de l’Homme.

On évoquera ainsi les trois phases de la fonction sexuelle décrites par Masters et Johnson, l’éveil sexuel et l’intérêt porté au (à la) partenaire, la phase de réactions sexuelles et du rapport physique, enfin l’orgasme. Il est alors important d’évaluer en pratique clinique :
• L’intérêt sexuel, les fantasmes, le désir sexuel.

• L’activité sexuelle, fréquence des rapports, l’autoérotisme, capacité orgastique chez la femme, réflexe d’érection et d’éjaculation ainsi que leur contrôle émotionnel chez l’homme.

• Le plaisir sexuel, réalisation physique et mentale de l’orgasme.

• Les rôles sexuels dans le couple : activité, passivité, demande, initiative érotique, modification récente de ces rôles.

S’il faut préciser au cours de l’entretien les habitudes sexuelles antérieures à la dysfonction, la fréquence des rapports, et le climat relationnel dans le couple, l’on n’omettra pas de rechercher d’éventuelles dysfonctions antérieures :
• Ejaculation rapide, impuissance, vaginisme, frigidité, anorgasmie.

• Baisse de la libido : raréfaction de la vie fantasmatique limitant les initiatives érotiques et réduisant la réceptivité

• Diminution des réactions sexuelles d’érection et de lubrification si elles sont conservées, éjaculation rapide, difficultés érectiles, et enfin anorgasmie chez la femme.

En pratique, il s’agit pour le praticien d’évaluer le caractère psychogène ou non de la dysfonction qui lui est présentée.
En effet environ 50% des impuissances sont organiques ou mixtes par exemple.
On recueille les antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, ainsi qu’un éventuel traitement en cours.
C’est par l’entretien que l’on pourra faire un premier « débrouillage », en considérant bien évidemment le lien temporel entre les signes dépressifs et la survenue de troubles sexuels.
Ainsi chez l’homme la présence d’érections matinales de bonne qualité, suffit-elle à affirmer l’intégrité de sa fonction érectile, évitant des examens paracliniques aussi inutiles que stressant pour le patient.
L’entretien est donc à la fois le temps de la prise de contact, du recueil de données cliniques et anamnestiques et celui de la perception de la personnalité et des modes relationnels du patient (ou de la patiente), à travers sa manière unique de communiquer verbalement ou non.

Si le trouble est persistant malgré un traitement d’épreuve, ou bien s’il y a un doute sur l’intégrité de la fonction érectile, il faudra pratiquer un examen clinique complet, ainsi qu’un bilan paraclinique orienté par la clinique.

Celui-ci pourra comporter un bilan biologique :
Glycémie à la recherche d’un diabète,
Prolactinémie à la recherche d’un adénome hypophysaire,
Testostéronémie à la recherche d’un hypogonadisme,
Une numération formule sanguine à la recherche d’une anémie

D’autres examens sont possibles en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Et l’on pourra y adjoindre des explorations fonctionnelles avec notamment chez l’homme impuissant :
Un doppler des vaisseaux génitaux
Et une pléthysmographie pénienne nocturne.

Philippe Breunot dans son ouvrage Dépression et Sexualité cite une intéressante étude Mathew et Wieinman réalisé en 1982 portant sur 51 patients dépressifs (16 hommes et 35 femmes) sans traitement, comparés à 51 sujets témoins.
Les symptômes évalués sont la modification de la libido commune aux hommes et aux femmes, puis les symptômes masculins d’impuissance, d’éjaculation prématurée et retardée, et enfin l’anorgasmie ne concernant que les réponses féminines.
L’on est surpris de constater que quel que soit le sexe des patients dépressifs, si 31% d’entre eux ont une baisse de la libido, 22% déclarent qu’elle est augmentée.
Il est également étonnant de ne retrouver aucun cas d’éjaculation retardée dans le groupe de témoin. Cela s’explique sans doute par le fort déni des symptômes sexuels de la part des hommes, et nous rappelle la difficulté de l’évaluation sexologique, qui touche en effet au narcissisme et à l’estime de soi.
Enfin, chez l’homme dépressif, l’étude met en évidence le lien fort entre impuissance et éjaculation prématurée.

1.2.2. Quand le trouble sexuel peut-il être un équivalent dépressif ?
La fonction sexuelle sensible aux variations de l’humeur est un témoin précoce des troubles thymiques. Les dysfonctions sexuelles sont donc pour le praticien un signal d’appel qui doit faire évoquer le diagnostic de dépression.
Ainsi chez la femme dépressive, le manque de désir est le symptôme le plu fréquemment retrouvé. La dépression altère alors besoin, demande et désir de la patiente dont la vie fantasmatique s’appauvrit.
Une telle inhibition peut être relative ou sélective selon le partenaire ou les circonstances, mais elle est toujours un témoin précoce de la dépression. L’inhibition altère la première phase des réactions sexuelles de la femme en réduisant sa réceptivité, en anhilant l’initiative érotique, et enfin en provoquant une insatisfaction conjugale, « désamorçant » la sexualité du couple. La phase de l’orgasme peut elle aussi être atteinte, Mathew et Wieinman retrouvent dans leur étude 34% des femmes dépressives anorgasmiques contre 11% dans la population témoin, et selon P. Breunot une dissociation de l’orgasme et du plaisir (orgasme douloureux ou non accompagné de plaisir) doit faire évoquer même si elle est rare un syndrome dépressif.
Pendant la grossesse, le couple modifie sa vision de la sexualité, et en dehors des modifications physiologiques de la femme enceinte qui influent sur sa sexualité, il existe un remodelage intrapsychique à l’intérieur du couple qui fait que tout au long de la grossesse celui-ci a à s’adapter à une sexualité complètement remaniée, à créer un nouveau dialogue amoureux.
De la conception à la 12e semaine, la femme intériorise et intègre sa grossesse : elle est sous l’influence de la progestérone, avec une asthénie croissante, un repli narcissique la coupant parfois d’une sexualité florissante, d’autant plus qu’existe la peur d’une fausse couche.
De la 13e à la 32e semaine, c’est un moment privilégié qui se déroule, avec la restauration des sensibilités érogènes, un désir qui lorsqu’il s’exprime peut être reconnu, enfin un ressenti vaginal très nettement augmenté. Alors commence un autre temps, de la 32e à la 37e semaine, où le désir évolue à « saute mouton » ce qui peut perturber le partenaire, et ce d’autant plus que c’est le moment de la craint de la prématurité.
Au cours du 9e mois, la fréquence des rapports diminue, ajustement rendu nécessaire compte tenu de l’augmentation du volume du ventre et de la présence vivante du fœtus.
Durant la grossesse d’une part les variations du désir sexuel de la future maman parturiente peuvent être pour le médecin le témoin précoce d’une éventuelle dysthymie, et d’autre part il paraît acquis qu’une sexualité réussie, fondamentale pour l’équilibre du couple, peut contribuer à éviter la survenue d’une dépression du post-partum.

La ménopause est une autre période de la vie des femmes dont la tonalité dépressive est souvent rencontrée en consultation.
La femme, comme à la puberté, doit faire face à un doble changement : intérieur dans son corps, avec les modifications de la peau et des muqueuses qui deviennent moins souples et sèches, avec les bouffées de chaleur et une certaine irritabilité, et extérieur dans son environnement c’est l’âge où les enfants ont quitté la maison et où le couple doit s’adapter à de nouveaux changements personnels et professionnels (à condition d’avoir des enfants et un métier bien sur).
Parfois la vie sexuelle s’éteint peu à peu, le symptôme mis en avant par le couple et que porte la partenaire, vient peut être alors nous dire une souffrance dépressive en ce milieu de vie.

Nouveau départ en somme.

Chez l’homme, l’éjaculation retardée secondaire et le syndrome éjaculation/impuissance sont souvent « l’arbre qui cache la forêt de la dépression ».
L’impuissance est un symptôme précoce de la dépression dans environ un tiers des cas. Rechercher un syndrome dépressif sous-jacent pourra ainsi permettre un traitement évitant au patient une décompensation dépressive, et des difficultés conjugales accrues.

 1.3. Que peut bien vouloir dire la dépression d'un sujet ?

Les symptômes dépressifs renvoient à la régression, à la dépendance. Se poser la question du sens revient à formuler des hypothèses difficilement vérifiables sur les bénéfices secondaires du patient, sa conception de la santé et de la maladie, l’image qu’il a du soignant qu’il consulte et de lui-même, ses représentations du monde.
La libido est relationnelle, le désir, sa naissance, son essence sont bijectives, « le désir du désir de l’autre » nous dit Lacan.
L’alchimie complexe du désir échappe à toutes les tentatives de réduction.
Il vient de nous, il vient de l’autre, il naît de notre présence commune et vacille parfois car « la coupe des vicissitudes humaines est remplie d’une humeur changeante ». D’n point de vue étymologique, le mot étoile en français nous vient du latin sidus (si douce ?) et le verbe desiderare signifie constater, regretter l’absence de, d’où le sens de chercher, désirer.
A peine cesse t’on d’être sidéré que l’on devient désirant.
René Girard professeur de Lettres à l’université de Stanford, voit fonctionner le désir de manière triangulaire, mimétique, un tiers nous désignant l’autre comme désirable (cf Tristan et Iseult).

Depuis les travaux de Freud, célèbre neurologue viennois du siècle dernier, la perte d’amour est considérée comme la situation dépressive fondamentale, que le sujet soit effectivement privé d’amour par un deuil ou un abandon, ou qu’il ait le sentiment d’en être privé par une blessure narcissique. Cette perte d’amour réactive des situations d’abandon plus anciennes en particulier celles de la période orale, caractérisées par des conflits d’ambivalence, le nourrisson ayant peur que ses propres pulsions n’anéantissent l’objet d’amour, sa mère dont il dépend entièrement.

La dépression serait alors dans ce cadre conceptuel psychanalytique l’agressivité libérée par la perte réelle ou imaginaire de l’objet d’amour, agressivité retournée contre le sujet en une auto-accusation destructrice. Chez le dépressif qui n’a pu fonder son estime de soi sur l’intériorisation d’une bonne image d’autrui, le choix d’objet est narcissique avec une relation affective ambivalente et précaire de type anaclitique proche du lien de symbiose avec la mère.
C’est de l’objet idéalisé que lui vient la confirmation de sa propre valeur et toute perte objectale peut le précipiter dans la dépression :
« Le manque à avoir avive le manque à être. »
Dans un mouvement d’identification agressive à l’objet le sujet peut retourner contre lui-même ses affects négatifs.

Autrement dit lors de la dépression le sujet est confronté à une perte d’objet inconscient qui n’est pas nécessairement une perte réelle. La réaction se fait par une perte de confiance une baisse de l’estime de soi, un repli sur soi appauvrissant la vie relationnelle.
Ce repli inhibe les réactions sexuelles entraînant un désintérêt et un sentiment d’impuissance. Le désir sexuel ainsi inhibé entraîne des angoisses sexuelles intenses devant toute tentative de rapprochement sexuel, et le retrait du patient entraîne l’hostilité envers le ou la partenaire. S’ajoute à ce cercle vicieux l’absence de désir de changement.
Pour Michael Balint, psychiatre du milieu du siècle dernier et animateur de la Tavistock clinic, la maladie est parfois une façon socialement acceptable (et acceptée ?) de fuir ses responsabilités, de se soustraire pour un temps plus ou moins court à la réalité.
Il insiste dans son ouvrage Le médecin son malade et la maladie sur l’importance de la réponse du soignant à la plainte du patient, qui valide ou non sa demande.
Le rôle du médecin écrit Balint « est d’aider les patients à prendre conscience de leur problème et à trouver une solution moins coûteuse que de s’installer dans une mauvaise santé acceptable mais chronique. »
Aider un homme ou une femme à comprendre et à exprimer ses véritables difficultés, sa véritable demande, prend du temps mais permet parfois de rendre intelligibles échecs et souffrance passée.
Ecoute, compréhension et son utilisation dans un but thérapeutique, ainsi qu’un effort de prévision de l’effet produit par le médecin sont les principales exigences que Balint a proposées à la pratique médicale.
La dépression comme entité plutôt subjective en médecine et ce malgré les échelles d’évaluations et les tentatives de classification se prête bien à l’hypothèse de Balint.

Georges ABRAHAM psychiatre et psychanalyste suisse, évoque lui aussi cette idée dans Libido et troubles d’humeur.
Il y voit comme une action compensatrice :
« J’ai l’impression [écrit-il] qu’un certain nombre d’hommes sont enfouis dans la dépression pour se libérer d’engagements sexuels qu’ils ne sont plus capables de tenir ».
Pour lui la dépression est même nécessaire, marquant notre limite, l’intériorisation de la Loi, de l’interdit, le renoncement à la toute puissance.
Il insiste enfin sur la personnalisation du soin en sexologie : le fait de coller une étiquette diagnostique s’il rassure peut-être le médecin risque d’enfermer le patient dans un carcan.

A contrario, l’augmentation de la libido au cours d’un accès dépressif peut être interprétée comme une compensation, une lutte contre la dépression.
On peut retrouver une augmentation de la libido de la femme, et une hyper sexualité compensatrice chez l’homme impuissant au début des symptômes. (cf l’étude de Mathews et Wieinman fin du chapitre 2.2.1. avec 22% des patients déprimés qui déclarent avoir une augmentation de la libido)
Le sociologue Alain EHRENBERG décrit la dépression comme la maladie d’une société organisée par l’initiative individuelle, où le citoyen est sujet agissant par lui-même, où sont valorisées l’autonomie et la décision de l’action.
Dans le même temps, cette société « de la culture du malheur intime » est envahie par la pathologie mentale qui est au devant de la scène sociale.
Pour lui la dépression a pris dans notre société la place qu’occupait au XIXe siècle l’hystérie. La névrose pathologie de la culpabilité et du conflit, met en jeu la question du désir. Elle concerne des individus pris dans des normes d’interdiction, qui ont commencé à être ébranlées à la fin du XIXe siècle fournissant à la psychanalyse son objet d’étude :
Le désir.
La dépression s’impose donc progressivement avec le basculement vers une société du choix total, où tous les styles de vie se valent.
Selon lui, la dépression correspond à un horizon d’attentes et son succès tiendrait au fait qu’il s’agit d’une pathologie de la grandeur : valeur que l’on nous accorde, estime de soi. Elle désigne un style d’individus insuffisant à l’égard de ses idéaux.
La dépression est alors la pathologie d’une société ou chacun est responsable de sa propre vie, et « il est logique que dans la mesure où l’individu est amené à être le sujet de lui-même il soit sujet à de multiples pathologies de lui-même » en présentant par exemple des plaintes subjectives.
Si la démonstration de A. Ehrenberg est séduisante, elle me semble un peu biaisée sur le plan clinique, en effet comment opposer névrose et dépression, sinon par un « tour de passe-passe nosologique » ? Est-ce justement cela qu’il décrit, le glissement du sens opéré depuis le XIXe siècle ? En plus de découvrir de nouvelles pathologies mentales, avec les addictions par exemple révélées par l’usage en masse de drogues, les psychopathies connues sont-elles simplement redéfinies, la dépression remplaçant ainsi la névrose ?

De toutes ces perceptions variées, médicale, psychodynamique, littéraire ou sociologique du désir et de sa diminution, il me semble que la leçon que l’on puisse en tirer est qu’un phénomène aussi complexe que la dépression ou la sexualité ne peuvent se traiter, dans tous les sens du terme, de manière univoque.
La vieille dichotomie cartésienne entre corps et esprit et les combats d’arrière garde paradoxalement si contemporains entre médecins et « non-médecins » devraient laisser place à une collaboration interdisciplinaire au service des patients.

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