Discours croisé sur la demande

jeudi 6 octobre 2016
par  webmestre1
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La relation médecin-patient
« Discours croisé sur la demande »
Dr. Antoine BALAGAYRIE
2008

Au docteur Serge REVEL, en témoignage de ma reconnaissance,

A mes amis.

 Introduction

L’étude des facteurs influençant la demande des patients en consultation de médecine générale participe d’une connaissance plus précise de la relation médecin patient.
Dans ce travail où nous nous proposons d’étudier la façon dont les patients arrivent chez un médecin généraliste pour une consultation. Il nous a fallu nous intéresser à la qualité de la prise en compte de la demande de soin des patients selon deux axes, l’un théorique sur la demande en tant que telle, l’autre pragmatique en interrogeant les patients.
L’intérêt d’une telle étude pour la médecine générale réside dans les trois niveaux de la pratique médicale : le diagnostic, la décision, et l’éthique. Le diagnostic ne peut être fondé que sur une écoute et un examen attentif, la décision fondée sur le diagnostic du praticien, et l’éthique analyse la conformité de la pratique médicale à des concepts et principes philosophiques en conflit de valeurs.
Les motivations personnelles qui nous ont amené à choisir ce sujet sont liées à notre cursus médical : le Certificat de Bioéthique avec le Professeur Roger GIL, et le Diplôme Inter-universitaire d’études biologiques, psychologiques et sociales de la sexualité humaine avec le Professeur Serge LEBOVICI.
L’ob7jectif de ce travail est de montrer, par un discours croisé sur la demande, la complexité de celle-ci en l’éclairant d’une façon pluridisciplinaire. Ensuite nous proposons une étude des facteurs supposés influencer la demande des patients en consultation par un hétéro questionnaire qualitatif à questions fermées. Le but étant de savoir si un des facteurs influençant la demande des patients est prépondérant, ceci permettant ensuite de réaliser des études quantitatives ciblées sur ce (s) facteur (s).
Enfin dans un va-et-vient entre la théorie et la pratique nous confronterons les résultats de l’étude aux principes théoriques étudiés dans le discours croisé sur la demande.

PLAN
Introduction Page 03
Définitions et étymologie

  • La maladie
  • La demande
  • La santé
Page 06
Poésie de la demande : J. M. G. LE CLESIO

  • La poésie
Page 08
Pour une approche Philosophique Page 09
Apports de la Linguistique

  • Les marqueurs de l’interrogation
  • De la subjectivité du langage
Page 11
Psychanalyse et psychosomotique

  • Présentation
  • Courant neurophysiologique
  • Courant psychanalytique
Page 13
Le pragmatisme de la psychologie médicale

  • Statut et rôle du médecin et du patient
  • Un modèle relationnel
  • La relation médecin patient
Page 23
Anthropologie de la maladie

  • la représentation des maladies
  • La perception du corps
  • La modification de la représentation que le patient a de lui-même
Page 28
Contexte historique

  • Enseignement et histoire de la médecine
  • « Du cannibalisme réel à la consommation marchande des corps »
Page 32
Etude Clinique

  • Motivation de l’étude
  • Les hypothèses
  • Le système des référents profanes et factuels
  • Les contraintes conjoncturelles de temps et d’espace
  • Les ressentis du patient face à la menace
  • Les déterminants d’accointance
  • Evénements marquant la vie du patient dans les six mois précédent la consultation
  • La médicalisation des difficultés sociales
  • L’influence des informations sur la santé
Page 35
Méthodologie Page 37
Les interviews

  • Présentation du questionnaire
Page 37
Les résultats

  • Population étudiée : tranches d’âge
  • Systèmes de référents profanes et factuels
  • Contraintes conjoncturelles de temps et d’espace
  • Les ressentis du patient face à la menace
  • Déterminants dits d’accointance
  • Influence d’un événement marquant la vie des patients principe de similarité
  • Influence de la représentation que le patient se fait de la maladie
  • Perception du médecin par les patients
  • Influence des stratégies d’ajustement à la maladie
  • Médicalisation des difficultés sociales
  • Influence des sources d’information sur la santé
Page 42
Les biais Page 45
Discussion

  • De la théorie à la pratique
  • Commentaires des résultats
  • Perspectives : possibilité d’études complémentaires
  • Critique méthodologique : les limites de l’étude
Page 46
Conclusion Page 49
Bibliographie Page 50

 Définitions et étymologie

La maladie

Souvent l’on parle de la relation médecin malade, et cela peut sembler inadéquat. En effet n’est pas nécessairement malade celui ou celle qui consulte un médecin.
C’est le client, qui au sens étymologique, est celui qui « recours aux services de quelqu’un » en l’occurrence le médecin.
Malade vient du latin « male habitus » utilisé dans notre langue depuis le XIVe siècle pour désigner « qui se trouve en mauvais état ».
Il semble plus judicieux de parler de la relation médecin patient, de patior en latin qui signifie aussi bien celui qui souffre, supporte, endure, persévère, se résigne, est passif, envisageant bien avant RAY er CONSOLI (Professeur de Psychiatrie à l’unité médico psychologique de l’Hôpital Pompidou) les modalités de l’être malade.
De plus le terme de malade occulte par exemple la relation entre une patiente enceinte et son médecin, le choix du signifiant malade faisant l’impasse sur le rôle de prévention du médecin quel qu’il soit.
Le terme de maladie est ainsi défini dans le dictionnaire de l’Académie Française : « Altération plus ou moins profonde de la santé ». Le dictionnaire Robert, lui, précise qu’il s’agit d’une « altération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et comme entité définissable » ou « ce qui apporte le trouble dans les facultés morales, le comportement ».
Enfin le dictionnaire médical le décrit comme « le processus morbide envisagé depuis sa cause et des conséquences pouvant entraîner la mort ».
L’étymologie des termes de « maladie » et « malade » dans différentes langues européennes est révélatrice car cette étymologie suggère habituellement des sentiments subjectifs ou du moins un jugement de valeur.
Disease en anglais signifie initialement dis ease et ilness est dérivé de old north, ill = mauvais. L’anglais possède une triple terminologie, disease maladie appréhendée par le savoir médical, illness maladie éprouvée par le malade, et enfin sickness état beaucoup moins grave et incertain tel que le mal de mer et plus généralement le malaise.
Cette langue embrasse les sens subjectifs et objectifs de la maladie, ne se limitant pas au seul discours biomédical qui à bien des égards laisse insatisfait le désir de sens.
Patos en grec signifie souffrance et boljezn en russe est dérivé de bol qui signifie douleur. Le danois syg signifie originellement contrarié ou chagriné. Seul le mot allemand krank est compatible avec le point de vue biologique. Il signifie initialement « courbé, plié » suggérant que le but de la médecine est de « redresser » le patient.

La demande

La demande est définie par le dictionnaire de l’Académie Française (Ed ; Julliard, Paris, 1994) comme « l’action de demander, d’exprimer un désir un souhait, une exigence, de faire connaître à quelqu’un ce qu’on désire obtenir de lui ; action de chercher à savoir, interrogation, question ; action que l’on intente en justice pour formuler une prétention. »
Le dictionnaire Robert de 1994 en précise le sens en « Action de demander, de faire connaître à quelqu’un ce qu’on désire obtenir de lui. Demande en mariage ; commande, livrer sur demande ; initiative par laquelle un plaideur soumet une prétention à la justice, et introduit ainsi une instance. Mais c’est aussi l’annonce par laquelle on s’engage à réaliser un contrat au bridge.
C’est enfin ce qui est requis dans un processus, l’action de demander, de cherche à savoir. La question. »
Le contraire est l’offre.

La santé

La santé, vient de sain qui pour Pierre Larousse est « celui qui a une bonne constitution, point viciée d’éléments morbides ». Dans le trésor de la langue française, sont distingués deux sens, « qui est en bonne santé, qui ne présente aucun signe de maladie », mais aussi « par analogie, qui ne présente pas de lésion, altération » et au figuré : « aucune anomalie, aucun vice ». On imagine alors le glissement de sens dans la relation médecin patient lorsque de l’opposition à maladie on passe par des notions de norme, d’intégrité ou de dangerosité, voire de suspicion en matière de santé du corps et de l’âme.
Il y a peu de temps encore, le mot de santé était surtout employé avec son sens commun en opposition à maladie. Il définissait en premier lieu : « l’état d’une personne dont les fonctions ne sont troublées par aucune maladie ». En second lieu, la santé est encore : « l’état, le fonctionnement des organes, au point de vue des maladies qui peuvent le troubler ».
L’étymologie du mot « santé » dans les langues non latines est aussi riche d’enseignement, en sanscrit san, qui pourrait être la racine de sanus, signifie servir ou aider. En russe, santé, zdorovije, vient d’un mot du slave commun dont le premier sens est semblable à l’arbre –par sa hauteur et sa robustesse-. En japonais santé se traduit par Ken Ko ou Gen Ki, et contient les notions de construire, bâtir ou d’énergie.
En persan le mot salamati représente la santé selon le sens commun mais behdacht est le terme scientifique qui signifie hygiène ou santé publique. En chinois, il existe comme en persan deux termes pour désigner la santé : jian kang désigne le fonctionnement normal du corps humain, alors que shen ti correspond plutôt à l’hygiène. La maîtrise de son corps est une valeur importante pour les Chinois, qui renvoie à l’expression française respirer la santé ».
Ainsi et au-delà du simple plaisir des mots et de leurs jeux possibles, définitions et étymologie viennent nous livrer leur sens, nous permettre de cerner les concepts et leurs variations selon les cultures, santé demande et maladie garderont leur secret mais le réseau des langues permet au lecteur curieux de s’en approcher.
Place désormais à la poésie magique des Siradanes, ces devinettes créoles reprises par JMG Le CLEZIO et qui ouvrent depuis des générations l’esprit des enfants au jeu et à la surprise.

Poésie de la demande : J.M.G. Le Clesio

La poésie

La poésie mauricienne, fondée sur des questions et des réponses, offre une bonne illustration de la demande. Elle perpétue un moyen pour l’enfant d’accéder au je, par les jeux de langage commun. Elle est cet art qui enseigne aux enfants l’histoire de la communauté développe leur imaginaire leur connaissance du monde et d’eux-mêmes.
Comme nous le livre Le CLEZIO dans son ouvrage, il y a des milliers d’années, la nuit, autour d’un feu, dans une caverne, hommes, femmes enfants s’exercent à cet art des devinettes qui les fait rêver, qui chasse toutes les peurs et créé tous les mystères.
Beaucoup de peuples ont cultivé cet art des questions et des réponses. Pour eux, cela se mêlait à l’imaginaire sacré des mythes, aux récits fabuleux de la première histoire. Tous les peuples ont leurs devinettes. Mais il y a un peuple qui a su pousser cet art jusqu’à la perfection, jusqu’à la poésie même : c’est le peuple mauricien. En venant de la grande terre de Madagascar, d’Afrique, sur les bateaux négriers, les esclaves ont apporté avec eux le goût de l’étrange, le pouvoir de l’imaginaire. Leur sens de l’humour, leur malice, leur tendresse aussi – ces armes contre le malheur – ils les ont mis dans un genre qui est propre à l’île de France, et qu’ils appellent sirandanes.
Qu’est-ce que les sirandanes ? Ce sont des devinettes qui portent sur la vie quotidienne à l’Ile Maurice. Elles suivent un ordre presque rituel, et que chacun connaît, mais que tout le monde est toujours prêt à entendre.
Sont-elles vraiment des devinettes ? Elles sont plutôt des mots clés, qui permettent à la mémoire de s’ouvrir, et de révéler le trésor caché.
Ces « demoiselles » qui se tiennent la tête en bas au bord du chemin, ou cet animal qui porte un habit mais n’a pas de culotte, dans lesquels tous les enfants de Maurice auront reconnu les bananiers et le cancrelat, ne proposent pas vraiment d’énigme.
Mais en révélant leur nature étrange, drolatique, la sirandane les réinvente. La surprise si chère au cœur de Daniel Marcelli, a lieu, comme dans le monde de la philosophie zen japonaise, et la vie, avec l’esprit peut jaillir.
La vie : un regard neuf sur le monde, sur les êtres et les choses. L’univers des sirandanes est un lieu sans frontière, où nul n’est séparé. Les végétaux, les animaux, les hommes et éléments sont encore très proches les uns des autres, comme au premier moment de la création. Ici, dans cet univers primordial, les plantes ont la gale, les rivières marchent, le feu et l’eau sont semblables à des animaux, et l’homme peut être tour à tour pierre, arbre ou poisson. L’arbre qui tombe et devient pirogue est un « mort qui porte le vivant ». La fontaine est une demoiselle, n’est-elle pas une fée chez les Celtes ? Et le ciel un jardin immense semé de « grains ».
On voudrait parler d’animisme, c’est la leçon des sirandanes, cet art de la parole si léger et si grave. Il y a un message étrange qui est venu de la grande terre, du cœur de l’Afrique ancestrale, et qui a gardé la vérité profonde des religions et des mythologies premières, qui a conservé cette connivence entre les hommes et leur monde, ce lien qui unit les premiers chasseurs et les premiers collecteurs à la savane et à la forêt.
On sent ici la force des éléments, le ciel, les orages, les vents, la puissance de la vie dans tous ses dessins, dans tous ses gestes, car c’est elle qui cache un visage d’enfant sous la barbe de vieillard de la noix de coco, c’est elle qui donne son pouvoir au piment si petit, et son privilège à la « grand maman araignée » qui seule peut franchir le pont qu’elle a fait.
Cet univers n’est pas puéril, il est simplement attentif, sans cesse réinventé par la surprise.
« Ki ser mo papa napa mo matant ? » dit la sirandane. Qui est sœur de mon père et n’est pas ma tante ? Et la réponse est étrange et inquiétante : « disan » : le sang.
Il y a ici sous l’apparence rassurante d’un jeu, une sagesse ancienne, nourrie par les racines d’un peuple tout entier, qui apporte avec elle le mystère du plus vieux des continents.

Les sirandanes jouent un rôle important dans l’éducation des enfants de l’île Maurice, leur enseignant à mieux connaître les êtres et le monde, à mieux se connaître aussi, à garder son optimisme même dans les temps amers de la misère et de l’esclavage.
Et pour retrouver tout cela, il suffit de prononcer n’importe où dans l’île les premiers mots par lesquels commence toute la magie :
« Sirandanes ?

  • Sampek ! »

 Pour une approche Philosophique

De la poésie à la philosophie, la demande s’éclaire d’un nouveau jour, et nous vous proposons de suivre maintenant au fil de la pensée, ce que l’on peut en dire.
Terme non philosophique par excellence, la « demande » appartient néanmoins à un registre propre, beaucoup plus adéquat à une « recherche philosophique ». Il est celui du questionnement, et parce qu’il s’agit avant tout d’une activité, du « questionner ». Pourtant, loin d’être un simple cas particulier, la « demande » excède le champ de la « question » plus qu’elle ne le restreint. Ni simple question, ni encore souhait ou requête, la demande s’exerce dans un contexte spécifique, ne naît pas d’un simple désir mais d’un vouloir, plus ou moins intense. Elle est en réponse à une nécessité, sinon impérieuse, du moins vécue comme telle, et dont on espère qu’elle obtiendra satisfaction, mais qui à aucun moment ne paraît s’apparenter à un ordre.
Dans un entretien entre M. Naville et Jean-Paul Sartre , M. Naville reprend l’exemple d’un jeune homme qui est venu trouver Sartre pour un conseil et auquel il n’avait pas ouvertement répondu, critiquant son attitude :

M. Naville : Il fallait lui répondre. J’aurais essayé de
M’enquérir de quoi il était capable, de
son âge, de ses possibilités financières,
d’examiner les rapports avec sa mère.
Il est possible que j’ aurais émis une
opinion probable, mais j’aurais très
certainement tâché de déterminer
un point de vue précis, qui se serait
peut-être démontré faux à l’action,
sais très certainement,
je l’aurais engagé à faire quelque chose.
M. Sartre : S’il vient vous demander conseil,
c’est qu’il a déjà choisi la réponse.
Pratiquement, j’aurais très bien pu lui donner un conseil ;
Mais puisqu’il cherchait la liberté, j’ai voulu le laisser décider.
Je savais du reste ce qu’il allait faire, et c’est ce qu’il a fait.

Au-delà du problème de savoir si Sartre a bien agi ou non, si la demande a été ou non exaucée, n’aurait-il pas fallu au minimum pour que le demandeur ai bien l’impression d’être pris au sérieux, poser les « questions-en-réponses », prouvant ainsi l’intérêt du « demandé » pour le cas du demandeur ? Au-delà des problèmes annexes sur lesquels il faudra néanmoins revenir, la phrase importante de Sartre est bien celle-ci : « S’il vient vous demander conseil, c’est qu’il a déjà choisi la réponse ».
Ce qui paraît évident, hormis dans le cas d’un dérèglement mental, je n’irai pas voir un plombier si je souffre de mal au ventre, mais un médecin. Encore qu’il faudrait nuancer les réponses en fonction des conditions sociales. De la même manière, j’irai plutôt voir tel ami pour tel problème plutôt que tel autre ami, en regard de sa compréhension propre, de mon lien d’intimité avec lui, etc…
En tant que demandeur, je choisis effectivement à qui je m’adresse en fonction de ses capacités à répondre à ma demande. Mais non seulement je ne demande pas n’importe qui, mais je ne demande pas à n’importe qui tout court. Pour autant qu’elle soit réfléchie et raisonnable, la demande ne se fait qu’envers quelqu’un qui est supposé détenir la réponse, et dont on attend non seulement cela, mais la preuve que l’on ne s’est pas trompé, que l’on avait raison de lui faire confiance. On attend du « demandé » la preuve de son intelligence et de son savoir. Plus encore, on le somme de le montrer. Car quoi, en tant que demandeur je ne suis pas seulement dans l’attente d’une preuve.
En demandant, et comme le terme lui-même le contient, je le demande, je l’appelle à venir à mon aide, et ce faisant je le mandate également du pouvoir de répondre. En tant que « demandé », il est l’élu, et en tant que tel est responsable de ma demande. Demandant je mandate l’interlocuteur à parler, je lui confie ma confiance, c’est sur cette confiance qu’il doit s’appuyer et établir sa réponse, et qu’il doit honorer. En venant à lui le « demandeur » somme le « demandé » de lui prouver sa valeur et de répondre à son attente : ce n’est pas une simple question posée. Cela suppose une altérité réciproque et une entente préalable.
La science ne demande rien. L’astronome ne demande rien au novas ou aux flux solaires et n’attend rien d’eux. Il questionne. Et il sait que la réponse ne viendra et ne pourra venir que de lui-même, que de son propre fond d’expérience de savoir et d’intelligence.
La demande est, quant à elle, tout autre. Elle suppose tout à la fois un fond commun stable et un déséquilibre sous-jacent, au moins momentané, qui dure le temps de la demande et n’est le plus souvent qu’un déséquilibre du savoir lui-même. En d’autres termes, si la « mêmeté » des interlocuteurs (deux êtres raisonnables et doués de parole), garantit la demande (elle la rend possible en tant que fond commun), la différence de savoir, d’intelligence etc. qui n’est donc qu’une altérité au sein du même (ce ne peut en aucun cas être une altérité radicale) est quant à elle la garantie qu’une réponse peut être fournie, que la demande trouvera satisfaction.
Précisément, je ne demande qu’à un Alter-ego, qu’à un autre moi-même, mais qui me surpasse en puissance et que je reconnais comme tel .
De fait le demandeur ne tolère aucune défaillance. La puissance confiante qui a été investie dans le « demandé » ne peut être que récompensée. Plus encore, je déporte sur lui la cause de ce qui a généré la demande. Il est désormais responsable de la cause de la demande : chagrin, doute, maladie, etc. Tout dépend de lui.
Mais s’il doit y avoir un échange, si quelque chose doit être gagné, il faut que cela le soit sur fond de paroles. Le demandé avant de répondre efficacement à la demande, se doit de répondre à l’appel de la demande. La parole s’échange, c’est maintenant à lui de questionner, d’interroger, à lui d’ « accoucher », et c’est tout l’art de la maïeutique, de la cause de la demande, dont il est à son insu le porteur légitime. Mon doute devient le sien et ma maladie devient la sienne. C’est à lui de s’en occuper. Tout s’échange, se passe de main en main, de parole en parole, presque de corps à corps.
A lui de ressentir ce que j’éprouve, et à lui qui sait de dire ce que j’ai. Parce qu’il n’est question que de mots pour répondre à la demande, le « demandé » parce qu’il sait que la cause n’est ni lui ni en lui et que le demandeur en est le seul détenteur. C’est maintenant à lui de questionner, mais en prétendant ne pas savoir.
D’intelligence il devient ignorant :
« Mais non, dites-moi, racontez-moi ! », et c’est cette ignorance qui seule permettra la réponse à la demande, prouvant ainsi sa valeur.
Ce n’est qu’à condition de devenir une « personne socratique », clamant à qui veut l’entendre qu’il ne sait rien, dépositaire d’aucun savoir, et qui parce qu’il ne sait rien, questionne encore et encore, interrompt, peaufine, remet en cause les mots, les travaille et les désorganise, les interroge, pour que la réponse sorte comme d’elle-même du demandeur, maïeuticien hors pair.
Le médecin ne sait, après tout, rien. C’est le malade qui lui dit tout. Et sans doute ce n’est pas pour rien que Socrate se nomme lui-même un « accoucheur d’esprit » et nomme l’art de la maïeutique « l’art d’accoucher les esprits » .

 Apports de la Linguistique

Les marqueurs de l’interrogation

Les marqueurs de l’interrogation en linguistique vont nous permettre de démontrer les mécanismes intimes possibles de la demande par le langage, lequel fonde la subjectivité, la personne, le sujet lui-même.
Les marqueurs de l’interrogation sont grammaticaux mais aussi fondés sur la ponctuation. A noter qu’en latin, il n’existe pas de telles marques de ponctuation, pas de point d’interrogation. L’interrogation, la demande n’y sont alors marqués que par la seule trace grammaticale.
Il existe deux types d’interrogatives : les bi-polaires, qui n’offrent qu’une alternative –oui/non- aussi appelées questions fermées, et les questions ouvertes, introduites par un pronom interrogatif.
Quant à la fonction, au processus de demande, l’énonciateur a besoin d’information, de remplir un blanc, de combler un manque de connaissance. L’interrogative est donc ancrée dans le discours et a une forte valeur modale.
En linguistique, la relation prédicative (source, relateur, but) n’est pas posée en soi, mais sujette à une immédiate (in)validation dans la réponse du co-énonciateur.
Ainsi les énoncés assertifs peuvent avoir valeur d’interrogatives : par exemple avec le verbe « je me demande (si)… » qui est ouvert sur deux valeurs possibles. « J’espère que tu… (+pas) ? » oriente lui vers une seule valeur, et va très au-delà de la simple demande pouvant se rapprocher du reproche ou de l’interdiction (modalité déontique).
En revanche « ce que je veux savoir c’est… » implique une focalisation explicite et exclusive, ainsi que les verbes de processus mental : se demander, savoir, penser, etc… qui sont les verbes putatifs/cognitifs. Les questions ouvertes, souvent construites sur un manque d’information plus une pré construction, questionnent sur la valeur plutôt que l’existence même de la notion.
L’on retrouve aussi un lien fort entre interrogatif, hypothèses (« imagines que tu sois parti ? », « Et si tu étais parti ? » modal virtuel non actualisé) et impératif. Viennent ensuite les assertions cachées, avec les demandes de confirmation telles que « n’est-ce pas ? » ou « non ? », ou bien encore les exclamations déguisées dont l’intonation descendante au lieu de montante est alors le marqueur : « il a vraiment fait ça ? ». Ainsi la proximité entre l’exclamative et l’interrogative est grande, intonation et accentuation des mots sont primordiales pour une cohérence grammaticale.
C’est en effet ce qui détermine notre choix pour l’une ou l’autre interprétation. Enfin, les effets pragmatiques viennent compliquer le tout, ainsi il est fait pression, qui sait quoi dans l’échange de langage ? C’est à celui qui contrôlera le dialogue et ses assertions, qui prendra au final la situation en charge. Les jeux illocutoires sont chargés et biaisés.

De la subjectivité du langage

L’homme dans la langue voici bien le propos de Benveniste lorsqu’en 1958 il publie dans le Journal de Psychologie son essai : De la subjectivité du langage.
A quoi donc le langage doit-il sa propriété d’instrument de communication ?
Le langage est il ainsi employé parce que les hommes n’ont pas trouvé de meilleur moyen pour communiquer ? Cela revient à constater ce qu’on voudrait comprendre !
On pourrait alors penser que le langage présente telle quelle cette idée sous un aspect plus technique, on ajouterait que le comportement du langage admet une description behavioriste, en terme de stimulus et de réponse, d’où la conclusion au caractère médiat et instrumental du langage. Mais ne confond-on pas ici langage et discours ?
Si le discours est le langage mis en action, nécessairement entre partenaires, il apparaît que la nature de cet instrument est expliquée par sa situation comme instrument. D’une part le rôle de transmission du langage peut être dévolu à des moyens non verbaux (gestes, mimiques…), d’autre part nous nous laissons abuser en parlant d’instrument par certains procès de transmission qui sont dans les sociétés humaines postérieures au langage et en limitent le fonctionnement.
Parler d’instrument, c’est mettre en opposition l’homme et la nature. Le langage est dans la nature de l’homme, qui ne l’a pas fabriqué. Nous n’atteignons ainsi jamais l’homme séparé du langage et nous ne le voyons jamais l’inventer. C’est un homme parlant que nous trouvons dans le monde, parlant à un autre homme, et le langage enseigne la définition même de l’homme.
Dans la pratique quotidienne, le va-et-vient de la parole suggère un échange, donc une chose que nous échangerions, elle semble assumer une fonction instrumentale, véhiculaire que nous assimilons trop rapidement à un objet. Qu’est-ce qui prédispose donc la parole à assurer cette fonction ?
Pour que la parole assure la communication, il faut qu’elle y soit habilitée par le langage, dont elle n’est justement que l’actualisation. C’est dans le langage que nous devons chercher la condition de cette aptitude.
C’est dans et par le langage que l’homme se constitue comme sujet ; parce que le langage seul fonde dans sa réalité, qui est celle de l’être, le concept d’ »ego ». La subjectivité est ainsi la capacité du locuteur à se poser comme sujet. Est « ego » qui dit « ego », se trouve la le fondement de la « subjectivité », qui se détermine par le statut linguistique de la « personne ».
Le contraste est la condition nécessaire de la conscience de soi. Ainsi l’emploi du je, ne se fait qu’en s’adressant à quelqu’un qui sera tu. La condition de dialogue est constitutive de la personne, elle implique la réciprocité : je deviens tu dans l’allocution de celui qui se désigne à son tour par je. Alors unique est la condition de l’homme dans le langage.
Le langage est marqué par l’expression de la subjectivité, les termes de je et tu ne sont pas des figures, mais des formes linguistiques indiquant la personne. Ainsi parmi les signes d’une langue, jamais ne manquent les pronoms personnels. Une langue sans expression de la personne ne se conçoit pas. Si dans les sociétés d’Extrême-Orient une convention de politesse impose des périphrases, pour remplacer les références personnelles directes, ces usages ne font que souligner la valeur des formes évitées.
L’existence implicite de ces pronoms donne leur valeur sociale et culturelle aux substituts imposés par les relations de classe.
Il n’y a ainsi pas de concept de « je » englobant tous les « je ». Les pronoms personnels échappent au statut de tous les autres signes du langage, « je » se réfère à l’acte exclusif du discours individuel où il est prononcé, et il désigne le locuteur. Le fondement de la subjectivité est donc bien dans l’exercice de la langue.
Le langage ainsi approprié, permet à chaque locuteur d’organiser la langue entière en se désignant comme « je ».
Par et dans le langage, l’homme peut devenir sujet de lui-même, et par extension sujet de sa propre demande. La réciprocité qui vaut pour le « je » et le « tu », s’applique aussi au « demandeur » qui sera un jour « demandé ».

 Psychanalyse et psychosomatique

La demande en psychanalyse occupe une place particulière. Dans le transfert qui se met en place dès les premières séances de la cure, la demande est en effet toujours autre. Comment pourrait-il en être autrement ? Sans cette différence de potentiel, sans ce décalage fécond entre une demande sans cesse renouvelée et l’opiniâtre volonté de l’analyste de ne point y répondre, rien de nouveau ne saurait advenir dans la vie du sujet, à travers la place nouvelle qu’il occupe peu à peu dans et par le langage, la conscience progressive qu’il prend de lui-même sur le chemin de la Liberté.
Comme Daniel MARCELLI le démontre dans son ouvrage, « La Surprise » Ed Odile Jacob, 2001, FREUD introduit la libido dans la pensée, celle-ci ne s’exerce plus (enfin ?) dans un enclos solitaire, elle n’est plus désexualisée comme chez PLATON, l’autre a sa place dans la pensée Freudienne, redonnant aux objets de la pensée leur valeur de lien avec les autres, c’est-à-dire leur valeur sexuelle, réintroduisant l’ambivalence au cœur même de cette pensée.
Là où PLATON déshumanise la pensée, clive pour des siècles l’Homme qui pense et l’Homme qui ressent, FREUD introduit par une série de recommencements l’intuition, le désir et la sexualité au sens large du terme, dans la pensée de l’Homme occidental.
C’est donc à travers l’archipel des savoirs en psychanalyse et en psychosomatique que nous étudierons les nuances apportées par chaque école, puisque insaisissable, la demande se dérobe à toute approche par trop frontale.

Présentation

Une première difficulté de taille qui s’impose lorsque l’on parle de psychosomatique est que l’hypothèse de base de cette spécialité est de considérer « l’unité fonctionnelle soma psyché ». Or la description d’une interaction entre ces deux entités conduit immédiatement l’auteur à se placer implicitement dans une position philosophique, métaphysique, par rapport au problème fondamental corps-esprit : monisme, qui ne considère qu’un seul principe dans l’homme (corps : « matérialisme » ou âme : « idéalisme ») ; ou dualisme, qui considère que deux principes différents coexistent dans l’homme. C’est ce qui explique la multiplicité des approches, idéologiquement très contrastées, et la diversité des hypothèses théoriques, qui ne permettent pas encore vraiment une vision globale des phénomènes pathologiques intégrant à la fois le corps et l’esprit.
Sans vouloir aborder ces éléments de principe, une approche récente peut fournir quelques points de repères sur l’intrication indissociable du psychique et du corporel. C’est l’étude des interactions précoces mère-bébé (dès la naissance et même in utéro). La reconnaissance des « patterns sensoriels et affectifs » avec lesquels le bébé construit son univers et sa personnalité, en liaison constante avec sa mère « la constellation maternelle ».
F. DOLTO Séminaire de psychanalyse d’enfants, T.2. Point essais 1985) montre bien que le développement ontogénétique du corps se fait en liaison directe avec des éléments affectifs et émotionnels (parfois même trans-générationnels). Tout cela constitue les « représentations » individuelles, et sous-entend que le corporel ne peut pas vraiment être différencié de l’émotionnel lors des réactions de l’organisme confronté à des situations particulières.
L’être humain se constitue par l’intégration continuelle d’expériences à la fois corporelles et psychiques qui font que l’individu se construit simultanément sur un versant psychique et sur un versant somatique de manière indiscernable.
Et un des écueils que nous allons retrouver dans les travaux qui suivent est qu’implicitement, tous ces auteurs prennent en compte des fonctionnements séparés du somatique et du psychique. En particulier dans l’assertion quasi-générale que seulement certaines maladies ou certains troubles seraient justiciables d’un tel abord psychosomaticien, et qu’à l’opposé, d’autres maladies, elles, sont tellement organiques que le psychisme n’y est vu que comme une cible secondaire potentielle de « retentissement psychique » de l’affection – comme s’il n’était pour rien dans la survenue de la maladie-.
Historiquement, on fait classiquement remonter les débuts de la Psychosomatique en tant que modèle étiologique à Heinroth en 1818, puisque c’est lui qui a créé le terme « psychosomatique ». Mais l’idée d’un lien entre les états d’âme et la maladie remonte aux temps les plus anciens. L’avènement de la science médicale, et les découvertes de l’anatomie, la biologie, la bactériologie, la microbiologie, et enfin de la génétique, ont contribué à faire oublier que l’homme n’est pas qu’une simple mécanique organique.
Mais depuis Hippocrate, la prise en charge du patient dans sa totalité physique et émotionnelle a toujours intéressé une minorité de praticiens, par exemple de Mondeville au Moyen Age, ou plus tard Pinel, puis Trousseau.
Ces derniers décrivaient déjà le rôle des facteurs émotionnels et psychologiques dans le déclenchement de maladies digestives ou cutanées. Les auteurs qui ont théorisé cet aspect peuvent se diviser en deux grands courants : ceux qui se sont appuyé sur les données neurophysiologiques, et ceux qui ont privilégié le versant psychologique.

Courant neurophysiologique

Fondé sur l’étude des phénomènes « stimulus-réponse », ce courant admet l’influence des émotions sur la pathologie physique, en la décrivant en termes de réponses réflexes médiées par le système neuro-endocrinien.
Les travaux de Pavlov (1849-1936) sur le conditionnement montrent les effets viscéraux de signaux arrivant sur le cortex (1903). Plus récemment, la mise en place des méthodes de renforcement positif ou négatif, a introduit la technique du Conditionnement Opérant, et certaines pratiques des thérapies dites comportementales pourraient être rapprochées de ce type de théorie.
Cannon et Selye (1902-1982) sont ensuite les deux grands noms des théories de Stress, Cannon ayant étudié les effets physiques de certaines émotions, et Selye ayant établi le schéma classique du syndrome général d’adaptation : phase d’alarme, phase d’adaptation, et phase d’épuisement. Les voies biochimiques de ces réactions passent par le système nerveux végétatif, l’hypothalamus, l’hypophyse, et les glandes surrénales, thyroïde… A cette époque, on peut dire que les premières « maladies psychosomatiques » classiques : ulcère gastro-duodénal, hypertension artérielle peuvent être provoquées expérimentalement sur ces bases théoriques. Et les explications sur le rôle du psychisme dans la survenue d’accidents somatiques sont axées sur la notion de surcharge, de dépassement des capacités de défense, de déséquilibre interne de l’organisme ; la réaction de cet organisme est stéréotypée et non spécifique, quel que soit l’agent « agresseur », agréable ou désagréable.
Le développement de ces théories a conduit à la réalisation de différentes « névroses expérimentales » chez l’animal, qui montrent bien que l’on peut déclencher artificiellement des lésions histologiques dans des situations de stress émotionnels prolongés. Au maximum, cette attitude peut conduire R. DANTZER (in L’illusion psychosomatique éditions Odile Jacob 1989) à refuser la notion de « psychosomatique » puisque toute réaction physique peut être inscrite dans une des deux grandes voies de contrôle de tout organisme vivant : la réaction de lutte ou la réaction de fuite.
Bien évidemment, ces différents auteurs ne font pas entrer en jeu la personnalité individuelle du patient, et sa sensibilisation vers des expressions somatiques différentes selon son histoire personnelle. C’est tout le système de « représentations » du sujet qui est ignoré dans cette approche.
Entre ce courant précédent purement neuro-physiologique, et le courant psychanalytique, on peut placer l’école de Chicago avec en premier lieu F. ALEXANDER (1891-1964) et F. DUNBAR (vers 1943).
ALEXANDER, médecin et psychanalyste, a inscrit ses travaux(1952) dans la recherche des mécanismes physiopathologiques qui expliquent l’apparition de maladies somatiques chez certaines personnes à profils de personnalité ou à conflits internes particuliers. Il insiste sur l’importance des travaux de Cannon, mais en même temps affirme la valeur médicale de la Psychanalyse, en mettant l’accent sur le caractère multifactoriel de l’étiologie des maladies. En particulier, parmi ces éléments, il intègre les facteurs affectifs. Et pour lui, les conflits repérés ont une certaine spécificité, et dérivent de deux grandes attitudes de base : la tendance agressive, et la tendance à la dépendance.
Sur le plan physiopathologique, il oppose les symptômes concernant la musculature de l’appareil de la vie de relation, qu’il rapproche de la conversion hystérique –c’est-à-dire exprimant symboliquement un conflit inconscient-, et les symptômes liés à des émotions chroniques qui entraînent des troubles organiques psychogènes du système nerveux végétatif, qu’il qualifie de névrose d’organe ou névrose végétative (gastrique, intestinale, cardiaque)…
L’aspect psychanalytique de ce travail, avec la recherche par la thérapie d’une zone conflictuelle nodale (blocages de l’expression des émotions agressives, ou des besoins de dépendance), représente un pas vers la prise en compte d’éléments du vécu du sujet dans la survenue de pathologies somatiques, mais l’aspect de causalité linéaire trop spécifique a été critiqué par la suite, de même que les travaux de DUNBAR qui a développé plus encore la recherche de profils de personnalité spécifiques de certaines maladies somatiques, tels les ulcéreux, les coronariens, les rhumatisants…
Pourtant, on peut considérer que l’hypothèse de base de ces travaux constitue un moyen terme assez raisonnable entre la science purement organique, matérialiste, et les tenants d’une psychogénèse large. Pour ALEXANDER, il existe une certaine vulnérabilité initiale de l’individu ou d’un de ses organes, parallèlement à une constellation psycho dynamique particulière. Cet ensemble, mis dans des conditions de mobilisation de conflits primitifs, et face à des défenses insuffisantes, va provoquer l’apparition de maladies spécifiques.
Un peu plus proche encore de la « psychogénèse » des maladies se situent les positions de H. WOLFF (1953) et ses élèves GRACE et GRAHAM. Pour eux, c’est la signification d’une situation qui va interagir avec une personnalité spécifique, et va entraîner une réponse fonctionnelle de cet individu au niveau de son corps. Les évènements de la vie agissent sur l’état général, et les réactions de l’organisme, offensives ou défensives vis-à-vis de ces différents stress, peuvent altérer la santé et entraîner des maladies qui concernent l’appareil anatomique impliqué dans cette réaction, pour un individu donné.
Ils ont même établi une échelle des évènements de vie, classés hiérarchiquement en fonction de l’importance de leur retentissement potentiel. La réaction pathologique de l’organisme peut aussi s’étendre à d’autres domaines voisins au conflit spécifique initial (par exemple des réactions allergiques diverses, chez un asthmatique allergique au pollen par exemple). Ces auteurs se rapprochent du problème posé par le « choix d’organe » chez les patients : l’organe « choisi » dans la somatisation a-t-il une signification en rapport avec le conflit qui donne naissance à cette expression pathologique ?
C’est certainement le problème central autour duquel tourne la science psychosomatique sans arriver à trouver de réponse satisfaisante…
Plus récemment, S. BONFILS (in impertinente psychosomatique John Libbey Eurotext 1993), dans une position assez complémentaire entre les données neurophysiologiques et les éléments de la personnalité, introduit sa notion « d’homme trinitaire » et détaille ensuite le symbolisme attaché aux grandes fonctions de l’organisme, ainsi que les expressions pathologiques concernant chaque organe.
Ici encore, on peut dire que ces conceptions font intervenir dans la genèse de la maladie des éléments spécifiques du psychisme de l’individu malade, sans méconnaître le substrat biologique, chimique de ces réactions. Toute la difficulté de ces théories est d’intégrer la part de « signification », au sens langagier, de la pathologie dans le déroulement et le sens de la vie du patient.

Courant psychanalytique

FREUD (1856-1939) a constamment effleuré ces rapports entre les manifestations somatiques et leurs déterminations psychiques, mais il n’en a jamais une théorie psychosomatique complète, mise à part l’interprétation des phénomènes de l’Hystérie, de l’Hypocondrie. Le « cas Dora » est assez représentatif de sa position par rapport aux symptômes somatiques. Il a été commenté par la suite dans une vision proprement psychosomatique (MARTY, FAIN, de M’UZAN, et DAVID).
Le cas « Emmy von R. » est une autre situation clinique où FREUD explicitera la différence qu’il conçoit entre trouble somatique, neurasthénie/hypocondrie et hystérie. Un peu plus tard, dans sa théorie des névroses, il range l’hypocondrie dans les « névroses actuelles » (avec neurasthénie et névrose d’angoisse), en précisant que les symptômes physiques observés n’ont pas de « sens » puisqu’ils surviennent en dehors de tout mécanisme psychique. Ces névroses sont liées à des troubles de la vie sexuelle actuelle, et les symptômes sont créés par l’accumulation de la libido dans les organes « érogénéisés », libido qui est détournée de ses investissements normaux.
Ce n’est que dans l’Hystérie que, selon la théorie freudienne, le symptôme somatique possède une signification, une causalité consciente et sexuelle. Il prend dans ce cas une dimension symbolique, et peut être interprété, comme les rêves ou les actes manqués, en considérant les deux mécanismes de la condensation et du déplacement. Ce sens symbolique est inconnu du patient, car il est relié à des expériences traumatiques anciennes qui ont été refoulées. Mais le symptôme peut disparaître si le patient prend conscience de cette signification.

FREUD parle également de « complaisance somatique » pour expliquer la survenue des symptômes de conversion dans un organe particulier du corps, reposant là le problème important du « choix d’organe ».
Par ailleurs, il énonce assez directement la notion de bénéfice secondaire de la maladie en repérant que certains patients s’accrochent de toutes leurs forces à leur symptôme. Ce dernier représente donc un certain mode de satisfaction de la libido, mais sur le versant du déplaisir, par substitution ; il s’agit donc de formation de compromis.
Ce courant psychanalytique a donné naissance à un foisonnement de théories diverses et complémentaires.

Contemporain de FREUD, F. DEUTSCH (1894-1963) est un des pionniers de la psychosomatique en tant que mode d’approche de la maladie. Il intègre le psychisme comme un élément à part entière des facteurs de survenue et des méthodes d’étude de la maladie somatique (1926). Les liens phylogénétiques et ontogéniques, qu’entretiennent entre eux le psychisme et le somatique, sont pour lui d’une importance particulière. Il utilise la notion de libido, d’énergie psychique de l’organisme, d’ « énergie de jouissance ». Dans un système de transfert de cette énergie, à l’occasion d’un danger, elle s’exprime somatiquement vers les organes. La dynamique psychique de cette libido se fait selon les principes de plaisir/déplaisir, étayés sur la fonction physiologique concernant chaque organe ou appareil (la satisfaction de chaque besoin entraînant le sentiment de jouissance).

S. FERENCZI (1873-1933), ami de FREUD, est peut-être celui qui a développé le premier la notion de « névrose d’organe », qu’il distingue de l’hystérie, et qui fait intervenir la modification de la répartition de la libido depuis le Moi, vers les organes eux-mêmes. L’organe malade est alors « génitalisé », c’est-à-dire qu’il prend une valeur érogène dans le sens où il est le lieu d’un afflux de sang, de turgescence et de stimuli nerveux associés. Pour lui, la frontière entre les troubles hystériques et les maladies d’origine psychique est difficile à définir, puisqu’il développe la notion « d’érotisme d’organe », c’est-à-dire la possibilité, pour tout organe ou appareil, de procurer un certain plaisir (« autosatisfaction érotique ») en plus de leur fonctionnement physiologique.

W. REICH (1897-1957), dans une théorie fortement teintée idéologiquement, mettra l’accent sur la répression sexuelle exercée par le milieu extérieur, qui entraîne la formation du caractère par cristallisation du processus sociologique d’une époque donnée. L’organisme en formation constitue progressivement une « cuirasse caractérielle », -exprimée dans le corps et ses attitudes, ses mouvements-, dont le rôle est de protéger le Moi contre les exigences pulsionnelles non réalisables. Il en fait d’ailleurs une méthode d’étude de l’individu qu’il nomme « analyse caractérielle ».
Certaines maladies somatiques sont, selon lui, provoquées par « l’impuissance orgastique », de l’homme. Par la suite, il développera sa théorie de l’énergie cosmique ou « orgone » mise en jeu dans la survenue des cancers, par exemple. Mais il y a, dans ces travaux initiaux, la base physique de ce que ses élèves, parmi lesquels nous pouvons citer A. Lowen développeront dans les thérapies de la « Bioénergie » : c’est à dire l’inscription physique dans le corps, ses mouvements et ses restrictions, des conflits archaïques, repérables par les contractures et les limitations de la fluidité aux niveaux des sept « anneaux » (oculaire, oral, cervical, thoracique, diaphragmatique, abdominal et pelvien).
S’il n’a pas développé à proprement parler une théorie psychosomatique, M. Balint (psychiatre anglais du milieu du siècle dernier et animateur de la Tavistock Clinic 1896-1970) ne peut pas être ignoré dans ce domaine, par l’influence qu’il a eue sur la notion de relation médecin malade.
Analysé de FERENCZI, -qui, tout en restant pendant longtemps proche de FREUD, préconisait l’étude du corps et de ses expressions pathologiques-, Balint faisait la démarche complémentaire, qui était d’intégrer la dimension psychologique à la pratique médical clinique quotidienne, à la fois du côté du patient, mais également du côté du praticien, en particulier dans son attitude face au patient. Ce point de vue très novateur est issu directement de la Psychanalyse, et s’est développé dans une conception plus large de l’étiologie des maladies, prenant en compte le « défaut fondamental dans la structure biologique de l’individu », ou « maladie fondamentale », qui se situe à la fois sur le plan somatique et psychologique, relié à l’écart important entre les besoins de l’individu dans ses toutes premières années, et les soins qu’il a reçus.

C’est cette « maladie fondamentale » qui est réactivée, exacerbée, dans tous les états pathologiques ultérieurs, à l’occasion de crises du développement de l’individu, à la fois internes et externes, psychologiques et/ou biologiques. Pour Michael Balint, la maladie est parfois une façon socialement acceptable (et acceptée ?) de fuir ses responsabilités, de se soustraire pour un temps plus ou moins court à la réalité.
Il insiste dans son ouvrage « Le médecin son malade et la maladie » sur l’importance de la réponse du soignant à la plainte du patient, qui valide ou non sa demande.
Le rôle du médecin, écrit Balint « est d’aider les patients à prendre conscience de leur problème et à trouver une solution moins coûteuse que de s’installer dans une mauvaise santé acceptable mais chronique ».
Aider un homme ou une femme à comprendre et à exprimer ses véritables difficultés, sa véritable demande, prend du temps mais permet parfois de rendre intelligibles échecs et souffrance passés.
Ecoute, compréhension et leur utilisation dans un but thérapeutique, ainsi qu’un effort de prévision de l’effet produit par le médecin, sont les principales exigences que Balint a proposées à la pratique médicale.
R. Held en 1968 décrit bien les éléments des théories psychanalytiques que le praticien psychosomaticien doit prendre en compte dans l’examen du patient. Dans un ouvrage collectif, il revient d’autre part sur la notion de bénéfice secondaire – sur le plan relationnel- de la maladie somatique qui peut faire passer le patient de l’état crises aïgues à celui de chronicité de la maladie. En effet, la maladie chronique est marquée par une « régression affective », qui traduit plusieurs désirs inconscients :
* « satisfaire des tendances agressives, en diminuant au maximum l’intensité de la culpabilité » et « se punir et punir autrui » ;
* satisfaire dans son univers de malade chronique des « besoins de dépendance et de sécurité orale » et les « classiques paires contradictoires passivité-activité, et dépendance-indépendance »
* l’érotisation des symptômes : ceux-ci sont le « seul mode d’expression instinctuel d’une libido et d’une agressivité incarcérées quant à leur mode d’expression naturel »

En fait pour résumer ce que peut constituer une maladie chronique sur le plan relationnel, « le malade chronique infléchit autour de lui et de sa maladie toutes les courbes existentielles définissant sa vie et celles des siens ».
Ceci introduit bien le langage de la maladie comme un véritable mode de communication.
La théorie la plus organisée sur la réflexion proprement psychosomatique est peut-être celle de l’Ecole Psychosomatique de Paris de P. MARTY, M. DE M’UZAN, C. DAVID et M. FAIN dans les années 60. Elle place l’étude des maladies psychosomatiques entièrement dans le champ de la psychanalyse, reprenant l’idée que la maladie apparaît lorsque le psychisme ne peut plus traiter certains conflits, qui dès lors ne sont même pas représentés mentalement. Les somatisations peuvent exister dans n’importe quelle structure mentale, mais des maladies somatiques graves sont plus rares dans les cas de névroses ou de psychoses organisées.

P. MARTY (1918-1983) décrit un aspect particulier de la personnalité des malades psychosomatiques qu’il appelle la « pensée opératoire » ou plus tard la « vie opératoire », véritable carence de la mentalisation des conflits, et plus précisément une carence du préconscient. Elle consiste en une certaine attitude du patient qui décrit ses symptômes avec détachement, sans affect, sans activité fantasmatique, restant uniquement dans le concret, le « raisonnable » ; la relation avec l’investigateur reste pauvre, distante, sans véritable possibilité transférentielle.
On rapproche classiquement de cette vie opératoire le concept d’ « alexithymie » développé dans les années 70 par SIFNEOS qui consiste également en cette hyposymbolisation des affects et des conflits, avec difficultés de la verbalisation. Chez ces malades, le symptôme n’a pas de sens particulier, puisqu’il se produit dans le cadre d’une véritable désorganisation mentale. On a pu dire que cette personnalité représentait en fait le négatif de la névrose.
Dans le prolongement de ces notions de carence de mentalisation, Sami ALI (in Penser le somatique Imaginaire et pathologie Dunod 1987) insiste sur le refoulement de la fonction imaginaire, refoulement « réussi », par opposition aux somatisations hystériques qui témoignent d’un échec du refoulement et du retour refoulé.

J. McDOUGALL (in Théâtres du cops, Ed ; Gallimard, 1989), évoque la « forclusion des affects », l’étouffement de leur expression par l’état de privation de la psyché, d’où la mise en action d’un organe pour répondre psychiquement à une situation conflictuelle.

C. DEJOURS centre au contraire sa réflexion sur la notion de « choix de l’organe », et sur la recherche du sens des somatisations. Dans sa reconnaissance des relations entre l’ordre biologique et l’ordre psychologique, il développe la notion de « subversion libidinale » qui pourrait expliquer les processus en cause dans les maladies somatiques mais aussi mentales. Par ailleurs, dans un travail sur les maladies accidentelles, il énonce ce qu’il appelle « l’agir expressif », s’exprimant par la mobilisation du corps au service de la signification à autrui de ce que vit le sujet : « le corps accompagne la parole à laquelle il donne chair ».

M-C CELERIER (in Corps et fantasmes pathologie du psychosomatique Dunod 1989), par une réflexion reposant sur une étude des théories du développement de l’enfant, inscrit l’histoire du corps dans le langage : « les traces corporelles de plaisir ou de déplaisir font partie des sèmes contextuels dont sont chargés les signifiants ». Pour elle, à la limite entre psychisme et langage, l’affect témoigne dans le corps des représentations conscientes et inconscientes que le sujet s’est forgé de lui-même et de ses objets. Tout au long de la vie, le corps continue à exprimer les affects, comme le font les mots eux-mêmes. En ce qui concerne les signes somatiques, elle oppose d’une part les symptômes « névrotiques » (formations de compromis dont la problématique se situe au moment de l’Œdipe, rattachée à l’angoisse de castration, la culpabilité par le jeu des désirs et des interdits), et d’autre part les symptômes « narcissiques » qui sont relier à des angoisses plus archaïques, de l’identité psychique ou corporelle, menaçant de désagrégation le psychisme mais aussi le corps.
On peut également retrouver ces thèmes dans les travaux de F. DOLTO (in l’image inconsciente du corps Seuil 1984). Tout est langage, et les pulsions de désir dont les affects n’ont pas pu s’exprimer, troublent le fonctionnement somatique et peuvent parfois prendre des proportions dramatiques chez l’enfant.

Dans une remarquable analyse de cas de phobie chez l’adulte, elle met en évidence le rôle des signifiants dans la survenue de symptômes psychiques (phobie) et somatiques (vaginisme).
Dans « L’image inconsciente du corps », elle développe une théorie de la construction progressive de cette « image du corps », support du narcissisme, parallèlement au « schéma corporel », qui en est la structure fonctionnelle conductrice. Pour elle, « l’image du corps est la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles… elle peut être considérée comme l’incarnation symbolique inconsciente du sujet désirant ». Elle fait également la distinction entre les troubles hystériques, et les troubles psychosomatiques ; pour ces derniers, ce serait le narcissisme primaire, plus archaïque, qui serait touché, par opposition à l’hystérie où c’est le narcissisme secondaire qui est en danger.
Nous avons voulu mettre à part la contribution de G. GRODDECK (1866-1934), car c’est chez lui que la notion de psychosomatique, en tant qu’unité « physico-psychique », est exprimée de la manière la plus spectaculaire, bien qu’il n’utilise jamais le terme lui-même. Médecin mais non psychanalyste, -même si Freud, dans sa correspondance, le considérait comme tel-, Groddeck élargit à toutes les maladies organiques le modèle de la conversion symbolique hystérique. Pour lui, toute maladie, et même tout signe physique est une expression de l’Inconscient, du « Ca ». Ce mot, que Freud utilisera dans sa deuxième topique, a chez Groddeck un sens encore plus fort, plus large que dans la théorie psychanalytique : il désigne pour lui le principe fondamental qui « vit » tout individu, de sa plus petite cellule à la totalité de son organisme ; il est intemporel, immuable, universel et il est à l’origine de tout : conscient, inconscient, Moi, pulsions ; le physique et le psychique sont pour Groddeck deux modes de manifestation du « Ca ». La maladie est pour lui une expression, une création – au sens artistique- du « Ca ». L’inconscient choisit des parties localisées du corps en fonction de dispositions particulières pour exprimer un sens : c’est chez lui que la notion de choix d’organe est fortement privilégiée. La maladie est un langage que l’on peut déchiffrer et comprendre en utilisant la méthode freudienne d’analyse des rêves et des actes manqués. Il s’appuie assez fréquemment sur les analogies dans les termes du langage, et le double sens des mots.
Tous ces thèmes reviennent souvent dans l’interprétation de tout acte de la vie, même le plus banal, et dans la constitution même, basique, organique, du corps humain. Cette attitude extrêmement délibérée, provocatrice et iconoclaste, a valu à Groddeck une certaine réprobation de la part des milieux psychanalytiques de son époque, et encore aujourd’hui où l’on qualifie parfois ses propos de « psychosomatisme », considérant que la manière dont il conçoit les rapports corps/âme est une véritable négation de la spécificité des maladies psychosomatiques.
Enfin, on peut citer le travail de H. MICHEL-WOLFROMM (in Gynécologie psychosomatique Masson 1963).
Dans ses considérations physiopathologiques, elle rassemble ces différentes théories pour construire un schéma assez cohérent des multiples facteurs qui rentrent en jeu dans la production des symptômes. Partant des études neurophysiologiques sur le stress, c’est-à-dire les voies somatiques de manifestation de l’émotion aigüe ou chronique, elle insère les prédispositions de « terrain » : hérédité (chromosomique, mais aussi tradition, contexte trans-générationnel), et fragilité névrotique, avant de préciser les facteurs en jeu dans le « choix de l’appareil génital » :
Le point de moindre résistance : fragilisation par une lésion organique, même minime,
La zone anatomique d’application du traumatisme initial,
Et « l’image symbolique du symptôme », représentations que le sujet a de ses peurs.
Ce rapide panorama de quelques abords théoriques de la somatisation montre que l’intérêt a été porté, la plupart du temps, sur les mécanismes de la production des symptômes somatiques, soit par le biais du corps, soit par les chemins du psychisme. Mais la « recherche du sens » de ces malaises physiques n’a pas été jusqu’à présent une préoccupation particulière de la majorité de ces auteurs.
Par « sens » s’entend la place que peut occuper un symptôme somatique dans la dynamique de vie de l’individu, du lien que ce symptôme peut créer entre l’état actuel du patient, et son histoire, les évènements et les rencontres significatifs de son existence.
Plusieurs de ces théories, dont celles qui sont développées par des psychanalystes, s’efforcent de montrer la différence entre des symptômes « simples », sans signification, et d’autres correspondants à des réalisations symboliques de désir. Elles soulèvent l’opposition entre les troubles psychosomatiques et les symptômes de conversion hystérique.
Un élément caractéristique servant à opposer des deux types de troubles est que les symptômes hystériques sont le fait d’une « métabolisation » par l’appareil psychique de désirs inconscients, sur le mode névrotique, alors que les symptômes psychosomatiques apparaissent en dehors de tout travail psychique : ils sont considérés comme un « court-circuit » par le corps de la décharge d’un surplus d’excitation ingérable par l’appareil psychique.
A l’opposé de ces positions scientifiques qui méconnaissent en grande partie l’aspect émotionnel et relationnel de toute somatisation (même lorsqu’elles prennent en compte une dimension « psychologique » des patients), d’autres auteurs décrivent directement les relations symboliques entre les appareils ou organes du corps touchés par la maladie, et des conflits sous-jacents, sur un mode finalement assez rigide, proche de la relation de « cause à effet », et manquant sans doute de souplesse, compte tenu des vécus individuels très personnels des patients.
Ainsi, concernant les démangeaisons vulvo-vaginales peut-on trouver comme clés (H. MICHEL-WOLFROMM in Gynécologie psychosomatique Masson 1963) : « l’impatience envers le partenaire », ou « la colère contre lui », ou « la culpabilité de s’être laissée séduire » ou « la frustration » ou « l’irritation, l’agacement », concernant l’activité sexuelle. Un livre récent (Traité de Gynécologie Obstétrique Psychosomatique Ed. Flammarion 1999 de S. MIMOUN) explore encore plus loin le concept du langage dans les maux. Il détaille les différentes émotions et les sens cachés des mots, des unités sonores, ou des sons utilisés pour dire ces maux. Ces travaux sont intéressants par l’ouverture et le dialogue qu’ils peuvent faire naître entre le patient et le médecin, mais avec le risque d’imposer au patient l’interprétation d’une émotion, d’un conflit inconscient si l’on est trop directif dans l’entretien.
En effet, en tant que moyen de communication, on reconnaît deux rôles possibles au symptôme somatique :
Le symptôme-attention, ou alarme : la somatisation est le témoin, le point d’attention sur quelque chose qui se passe mal dans la vie du patient ;
Le symptôme-écran : la somatisation est destinée à cacher quelque chose qui se produit dans l’inconscient de la patiente, fac à une situation donnée ; chose qui doit rester cachée, et dont le symptôme sert à détourner l’attention : ce sont les patients pour lesquels il est important au plus haut point de ne pas guérir le symptôme sous peine de se retrouver face à un passage à l’acte somatique encore plus grave (on peut parler de symptôme « suppressif »).
Tout l’art du praticien sera donc justement d’arriver à simplement évoquer ces rôles relationnels de la somatisation, et laisser le patient développer lui-même ses propres pensées pour cerner ce qui se joue possiblement à son niveau par l’intermédiaire de ses symptômes. Il est primordial de ne pas apporter et imposer au patient une interprétation toute faite qui pourrait le déstabiliser, dans la mesure où la « mise en acte somatique » représente parfois un point d’équilibre, un compromis, avec l’indicible des conflits inconscients.
C’est dans cette optique qu’il est difficile d’opposer finalement les « maladies psychosomatiques » et les « somatisations » isolées que l’on ne classerait pas dans les « maladies » : si les signes physiques ont un sens, une utilité, dans l’économie psychique de l’individu, cela ne peut pas être réduit aux situations de maladies définies nosographiquement. Mais cela ne peut que concerner tout malaise physique qui surgit et vient troubler le « silence des organes », qui est pour certains la définition de la (bonne) « santé ».
A partir de ce point de vue sur le « passage à l’acte somatique », l’écoute attentive des langages du soma et de la psyché de manière parallèle devient à la fois une nécessité et un enrichissement formidable de la consultation et de la relation au patient. La difficulté de ce point de vue sera d’être accepté par un patient qui se présente chez un médecin, dont le rôle est de le soulager, et si possible de le guérir, au moyen d’un arsenal thérapeutique médicamenteux scientifiquement correct.

Il est assez rare que le patient ait déjà compris qu’il se joue autre chose que du biologique dans ce type de maladies, dont l’étiologie établie correspond à la présence anormale d’un germe ou d’un microbe extérieur. On est là dans la lutte contre un agresseur étranger, et les patients préfèrent à priori rester dans ce domaine. On peut alors le suivre sur ce terrain, et s’acharner à éliminer les causes graves, -au sens large- sans tenir compte des circonstances particulières, dans une attitude « scientifique pure et dure » ; mais on peut aussi lui inspirer la réflexion que tout symptôme peut être aussi entendu comme l’expression symbolique « non verbale » d’un conflit, comme un langage : « le langage des maux », et être pris en compte, entre autres, à ce niveau-là aussi ! (mais en sachant que l’expression symbolique de ce symptôme est propre au patient, et en évitant toute grille d’interprétation à priori).
Ainsi, ce jeu subtil mais difficile entre les deux positions de médecin et de psychothérapeute devient une manière d’être personnelle particulière du praticien qui permet une approche plus complète et plus riche de la mise en acte somatique, intégrée dans la vie d’un patient particulière dans son individualité.
Il s’agit d’une véritable « rencontre » médecin patient comme l’écrit le Docteur Sylvain MIMOUN dans son ouvrage « Des maux pour le dire » (Flammarion 1990).

 Le pragmatisme de la psychologie médicale

statut et rôle du médecin et du patient
pour le médecin on en distingue cinq principaux

-* Compétence technique

Elle est reconnue par un diplôme garantissant la capacité du médecin d’exercer sa profession au mieux des intérêts du malade, également propagée par la rumeur.

-* L’attitude universaliste
Le médecin doit exercer sans distinction aucune, douleur et plainte suffisent à l’obtention des soins.

-* La spécificité fonctionnelle
Le médecin a accès à la personne physique et morale, en dehors de la relation médicale l’accès au corps est motivé par l’amour ou par la haine, le secret médical est une garantie pour le patient, le médecin est déchargé de toute obligation par son statut en dehors du domaine de la maladie.

-* La neutralité affective
La relation d’autorité et de dépendance est maintenue en d’étroites limites, différente des biens évidemment relations amicales, amoureuses, professionnelles, familiales, protégeant la vie privée du médecin. C’est une attitude humaine au sens large mais refusant toute approche trop personnelle avec pour corollaire que si le médecin obéit à cette règle il ne peut pas soigner ses proches.

-* Attitude altruiste et désintéressement
La médecine n’est pas une activité commerciale, sa pratique doit se faire dans le désintéressement en vertu de la vulnérabilité des patients.

En résumé, nous reprenons les exigences de l’éthique médicale, discipline qui analyse la conformité de la pratique médicale à des principes philosophiques.

L’on distinguera cinq principes :

-* Le principe de bienfaisance :
Toute intervention médicale doit procurer du mieux être, en tenant compte du rapport bénéfice/risque, des valeurs morales de chacun des protagonistes, de l’intérêt de la société.

-* le principe de non nuisance :
Complémentaire du précédent, il se réfère au devoir du praticien de ne pas nuire au malade ou de minimiser au maximum la nuisance.

-* le principe d’autonomie :
Il se définit comme le respect de la personne humaine, de son autonomie de choix dans la conduite de sa propre vie.

-* le principe de justice :
Il a deux significations en médecine, justice, équité des cas similaires doivent être traités de façon similaire quels que soient l’origine sociale ou éthique du patient, et justice au sens du principe moral de partage des ressources au sein d’une même société, c’est le concept de justice distributive.

-* le principe de fidélité :
La fidélité au devoir d’honorer les engagements, elle représente le lien unissant le patient et le médecin, qui doit faire passer les intérêts du patient avant toute autre considération.

Ces cinq principes peuvent donner lieu à des conflits de valeur, ainsi le principe de justice peut être en conflit avec lui d’autonomie le malade désirant une option que l’institution lui refuse. Les « consommateurs de soins » défendant leurs droits oublient parfois les contraintes de base du principe de justice distributive.

droits et devoirs du patient sont codifiés par la société :

  • Exemption de la responsabilité
    Par exemple, le certificat médical donne droit à un arrêt de travail ou exemptait du service militaire.
  • Droit à l’aide
    La maladie est un évènement involontaire
    La famille du patient soigne un de ses membres même si l’état et la sécurité sociale tendent à se substituer à elle.
  • Obligation de désirer de guérison
    Le patient est en effet responsable de sa guérison sinon il peut perdre son statut de patient.
  • Obligation de coopération
    Par exemple la névrose est désormais reconnue par le psychiatre comme maladie, et est prise en charge par la sécurité sociale, au contraire le psychotique n’est pas responsable de sa maladie mais ne peut assumer l’obligation de guérir et de coopérer à sa guérison. Statut et rôle du malade peuvent échoir à quiconque, y compris au médecin. L’être malade définit par l’intermédiaire du groupe social, est différent selon que la découverte de la maladie est fortuite, lors d’un dépistage systématique sans la présence de signes fonctionnels, alors la société crée la maladie et préconise traitement et ségrégation.
    Si au contraire les signes fonctionnels sont au premier plan, le sentiment d’être malade précède l’affirmation de la maladie par le groupe social dont le médecin est le représentant.
    Enfin à noter depuis quelques années le travail du Conseil d’Etat en faveur de l’information aux patients.

Un modèle relationnel

D’après HOLLANDER (Cours de Psychologie Médicale du Docteur Serge REVEL 1991, Université de Poitiers), il est fondé sur l’activité et la passivité relative du médecin et du patient.

Activité du médecin/passivité du patient :

C’est le modèle de l’urgence, et des interventions chirurgicales en psychiatrie lors des états d’agitation, des états délirants aigus. Ce modèle fait écho à la relation mère-nourrisson, si la mère ne s’en occupe pas activement alors il meurt.

Direction par le médecin coopération du malade :

Ce modèle est fréquent et correspond le mieux à la société technique dans laquelle nous existons. Le médecin pose un diagnostic, dirige, conseille de manière plus ou moins autoritaire attendant que le patient coopère, accomplisse ce qu’il lui demande.
Le patient se rend compte de la situation, peut se faire une opinion, peut juger la situation mais essentiellement obéir.
Ceci correspond à l’enfance et à l’adolescence, on attend en effet de l’enfant qu’il obéisse et des parents qu’ils soient capables de le guider.
Exemples : maladies infectieuses aigües, accidents…

Participation mutuelle du médecin et du malade :

Modèle des maladies chroniques, réadaptations des états ou le patient peut prendre en charge son traitement avec pour exemple le diabète, les cardiopathies…
C’est un modèle complexe nécessitant un ajustement, le médecin devant évaluer le besoin momentané ou constant du patient, c’est le type de relations entre adultes.
En effet si le médecin est autoritaire avec un patient atteint d’une maladie chronique, ce comportement peut entraîner dépendance et régression de la part du patient.

Exemple :

Diabète Trouble de l’humeur
Coma
Niveau 1 Accès maniaque Médecin actif/patient passif
Niveau 2 Direction du médecin/coopération du patient Mise au point du traitement, d’objectifs de soins, éducation et pédagogie
Niveau 3 Participation mutuelle Adaptation par le patient de son mode de vie, régime…Le médecin le conseille et le guide avec souplesse
Observance = croyance

La relation médecin patient

Silla M. Consoli, Professeur de Psychiatrie à l’unité médicopsychologique de l’Hôpital Pompidou, propose à travers sa recherche une approche nouvelle de la relation médecin patient.
Cette relation, structurée autour d’une demande et d’une offre de soins, lieu de compétence, de méthode et de rigueur technique, est une relation intersubjective, régie par des ressorts affectifs, qui lui confère un extraordinaire pouvoir d’influences réciproques et en font une source majeure de frustrations et de blocage, mais aussi à l’opposé de mobilisation et de motivation pour tout projet thérapeutique de longue durée.
Relation asymétrique par excellence, elle doit néanmoins être construite sur les principes d’un partenariat, visant la transmission d’un esprit et d’un savoir faire, et l’autonomie maximale possible du patient.
La relation médecin-patient est ainsi un système d’attentes réciproques. Elle est productrice d’un sens, de diagnostic et d’un décryptage du malaise vécu par un individu ainsi que d’une analyse de ses déterminants multiples, d’un soin ensuite dans toutes les acceptations de ce terme : réparation d’un dommage observé, renforcement des défenses naturelles de l’organisme, soutien moral de l’individu qui souffre, attitude attentive de prise en considération d’un sujet en difficulté.
Ainsi, quelles que soient les contingences de chaque rencontre, le malade et le médecin attendent chacun de l’autre, consciemment ou non, toute une série de comportements de qualités et de réponses largement déterminées par les représentations sociales, mais aussi par les expériences individuelles de souffrance, et d’aide interpersonnelle. Autant dire que chaque partenaire aborde la rencontre avec ses propres attentes, et que la manière anticipée dont il investit son interlocuteur, conditionne en partie ses chances d’être compris ou incompris, satisfait ou déçu.
La relation médecin patient est en bonne partie conditionnée par les attitudes adoptées par le patient face à sa maladie et par les réactions que de telles attitudes induisent chez le médecin.
Il s’agit de ne pas considérer la maladie comme réifiée, en tant qu’entité « externe » au patient, ou en tant que « mal à extirper » pour rendre le sujet à son bien être et à son « innocence » originels, mais de renouer avec la tradition hippocratique d’une vision élargie de l’individu lié à son milieu : l’Homme malade n’est ni une victime ni un coupable, artisan éventuel de son malheur, mais un être qui souffre de sa rupture d’homéostasie et de sa différence, et qu’il s’agit d’aider à se réadapter au mieux de ses capacités.

Evaluation individuelle dynamique :

Stratégies d’ajustement à la maladie. D’après RAY et S. CONSOLI
(Psychiatrie de Liaison in Senon JL, Sechter D, Richard D Thérapeutique psychiatrique, 1995)

Position
Toute puissance Intermédiaire Impuissance
Maintien dans la conscience des pensées angoissantes et perturbatrices
Hostilité révolte Sentiment d’injustice Revendication Opposition Agressivité Négativisme
Recherche de maîtrise
Combativité Confrontation à la réalité Recherche d’information Responsabilisation
Désespoir
Renoncement Résignation Démission Abandon
Evacuation de la conscience des pensées angoissantes et perturbatrices
Déni Rationalisation Intellectualisation Minimisation
Répression émotionnelle Evitement fuite oubli Refoulement
Addictions Idéalisation de la médecine Délégation aux soignants et à l’entourage
Dépendance aux proches Recherche d’un traitement magique

Ce tableau permet au praticien de situer les mécanismes de défense de son patient face à la maladie. Utilisé en psychiatrie de liaison, il est transposable à l’exercice de la médecine générale, en permettant au médecin d’évaluer l’impact de son action sur l’évolution du comportement du malade.
Il aide celui-ci à tendre vers la position intermédiaire, où le patient participe et coopère à la prise en charge en recherchant des informations sur sa maladie, confronté à la réalité il lutte activement contre elle. C’est la position idéale du patient responsable, gage d’une relation libre avec le médecin, d’une communication riche fondée sur la confiance mutuelle, la négociation.

 Anthropologie de la maladie

Trois axes sont à explorer : la représentation des maladies, la perception du corps et enfin la modification de la représentation que le patient a de lui-même à travers l’expérience de sa maladie.

La représentation des maladies

La représentation que nous nous faisons de la santé et de la maladie dépend de la culture dont nous sommes issus. En effet, de façon plus ou moins consciente, cette représentation influence à notre insu notre mode de recours aux soins et notre adhésion aux moyens thérapeutiques mis en œuvre par le médecin.
Le médecin, bien évidemment, n’échappe pas non plus à l’influence au moins inconsciente de sa propre culture.
Depuis l’antiquité deux courants de pensée modélisent la représentation des maladies :
D’une part une conception archaïque dont l’origine se trouve en Orient, où la maladie est la sanction d’une faute, d’un pêché, d’une transgression volontaire ou non de la Loi. Il s’agit selon ce modèle d’une faute contrôle l’ordre du monde, contre l’ordre immanent qui préside à la santé de chacun. Cette faute peut être expiée ou conjurée, elle a un sens qui peut être décrypté. Elle expose le sujet à la honte, la dévalorisation et lui fait courir le risque d’une exclusion du groupe ou de la société d’appartenance.
D’une certaine manière, la psychanalyse, qui met l’accent sur le rôle joué par la dynamique de la culpabilité inconsciente dans l’éclosion de certaines pathologies, peut être rattachée à ce courant.

D’autre part, la conception naturaliste, gréco-latine, reconnaît à la maladie une cause matérielle, provoquant une anomalie, une erreur qu’il est possible de réparer. Cette conception mécaniciste de la médecine peut conduire à une réification de l’homme, une instrumentalisation inacceptable d’un point de vue éthique, dont l’exemple actuel le plus frappant est le débat sur le clonage reproductif humain.

L’anthropologie de la maladie a été étudiée en particulier en France par François LAPLANTINE, dans un ouvrage remarquable (Anthropologie de la maladie Payot 1992) qui mêle histoire de la médecine, études critiques de textes littéraires (évoquant la maladie à travers l’œuvre de Proust, de Zorn, de Virginia Woolf et de Kafka) mais également d’entretiens avec des médecins et des patients.

Par le biais d’une profusion de sources documentaires, Laplantine dégage quatre couples de modèles étiologiques de représentation des maladies qui correspondent à autant de modèles thérapeutiques :

Ontologique fonctionnel
Exogène endogène
Additif soustractif
Maléfique bénéfique

Le modèle ontologique :

Dans ce modèle, la maladie qui existe en elle-même peut donc être étudiée objectivement. C’est le modèle physiopathologie et anatomo-clinique dans lequel le traitement et la guérison dépendent directement de l’exactitude des connaissances acquises sur la maladie. La maladie est considérée comme un désordre du corps dont les médicaments peuvent obtenir la guérison.

Le modèle fonctionnel :

Le modèle fonctionnel insiste, dans la cause de la maladie, sur la rupture d’un équilibre assimilé à la santé. Cette rupture peut être interne à l’homme, entre lui et l’univers entre l’homme et son environnement social. Le traitement est alors une tentative censée rétablir l’équilibre ainsi rompu, c’est le modèle des thérapies analytiques et des cérémonies sacrificielles.

Le modèle exogène :

La maladie y est le résultat d’une cause extérieure, naturelle (microbe, toxique, stress) ou surnaturelle (mage, esprit, sorcier). Il a pour mesure thérapeutiques soit une médecine allopathique qui vise à neutraliser cette agression extérieure, soit des rites conjuratoires.

Le modèle endogène :

Ce modèle met en avant la constitution du sujet, le terrain, et donc l’hérédité du patient. La fragilité du sujet y est la cause de la réussite de l’éventuelle agression d’un agent extérieur. D’un point de vue thérapeutique, ce modèle est celui de l’homéopathie et de la psychosomatique.

Le modèle additif :

Ici la maladie est attribuée à l’incorporation d’un élément étranger, mauvais en soi (virus, drogue) ou en excès (pléthore, surmenage, stress) dont la guérison résulte de l’élimination de ce mauvais objet par des médicaments, la chirurgie, ou des pratiques magiques.

Le modèle soustractif :

A l’inverse, la maladie y est perçue comme un manque, une perte de toute nature. La guérison est assurée par une compensation (une addition notamment de médicaments).

Le modèle maléfique :

La maladie y est identifiée au mal : déviance physique, psychologique ou sociale contre laquelle le sujet combat, mais dont il se défend aussi. Ce modèle rend compte aussi bien de l’attention portée actuellement au traitement de la douleur (cause nationale de santé publique, vécue comme le mal absolu), que des exclusions des aliénés, pestiférés, sidéens.

Le modèle bénéfique :

Enfin le modèle bénéfique identifie la maladie à une expérience enrichissante, exceptionnelle et gratifiante dont les bénéfices pour le patient sont le stoïcisme, la valeur de l’épreuve surmontée. La guérison n’y est pas recherchée au sens habituel de restauration d’un état de santé antérieur, mais le thérapeute y agit comme révélateur, passeur, médiateur sur le chemin d’un état supérieur ou d’un meilleur équilibre. C’est une médecine initiatique.

La perception du corps

La représentation des maladies ne suffit pas à expliquer ce que le patient ressent, et c’est à travers l’écran que constitue le corps humain, et par les mots du corps, le savoir véhiculé par le langage populaire que l’on peut avoir accès au lien profond qui unit les symptômes corporels et leur traduction dans la langue.

Le Docteur Philippe BRENOT, psychiatre et anthropologue, dans son ouvrage Les mots du corps (Editions Le Hameau 1987) décrit autour d’un mot directeur les locutions qui témoignent de sensations ou de sentiments de mal être « que véhiculent près de 85ù de ces expressions sur le corps ».
Seulement 15ù expriment le bien être, reflétant le besoin de parole et de communication qui accompagne le « mal être » : on parle de ses maux, alors qu’on n’a pas besoin de préciser que l’on est bien.

La santé étant bien entendu un état qui se définit par l’absence de maladie.
L’importance relative de chaque organe apparaît avec toute sa symbolique.
C’est le cœur qui est de loin le plus représenté, considéré comme le nœud vital et affectif auquel la langue populaire accorde le plus d’importance.
Puis viennent le ventre et les poumons traduisant ainsi l’importance dans la conscience populaire des désordres digestifs et la lourde menace que faisait peser les maladies comme la tuberculose. Enfin et surtout les mots du corps sont d’une grande pertinence nomment en ce qui concerne les réactions émotionnelles et les signes psychosomatiques que nous méconnaissons peut être plus souvent qu’aux époques moins techniciennes. La langue vivante, véritable fenêtre au corps populaire, laisse voir une émouvante anatomie empirique qui met le cœur à la place de l’estomac ou des grillons dans la tête, pour exprimer à travers les siècles l’inquiétude et le tourment quotidien, le ver rongeur qui nous travaille du dedans. Dans ce parler populaire, les grands fléaux des temps passés subsistent, la phtisie et le mal pulmonaire, les mous pourris et les tripes nouées le fiel épais et la « sanglaçure ». Il est très remarquable de noter la pertinence de nombres d’assertions populaires, notamment en ce qui concerne la prise de conscience du lien souvent très fort entre notre corps et le monde environnant par l’intermédiaire du symptôme qu’il porte.

La médecine Hippocratique originelle, a toujours accordé une grande importance aux humeurs et aux caractères, à leur inscription dans le corps et à leur participation à l’évolution des maladies.
La médecine technicienne efficace, fondée sur des preuves, spécialisée et déterministe, leur accorde moins de place, peut être du fait de la toujours très puissante dichotomie entre le corps et l’esprit.
La langue populaire est alors le trait d’union entre ces deux tendances, ne méconnaissant ni l’organicité de la maladie, ni la participation caractérielle et affective de ce que l’on appelle le langage du corps, expression au moyen de symptômes de conflits personnels, conjugaux, familiaux, ou sociaux non dits.
L’anxiété est alors présente à chaque instant par le resserrement : angor, angoisse qu’elle impose au corps, bouche sèche ; gorge tête et cœur serrés ; crampes musculaires et tripes se tordent.
Nos symptômes ne sont que des tentatives de fuite ou d’agression fantasmées par notre expérience infantile, sous-produit d’un savant mélange de réactions animales et de sens inconscient.
L’oppression thoracique, ou des difficultés respiratoires comme l’asthme peuvent ainsi crier « j’étouffe », « il ou elle m’étouffe » comme bien des dorsalgies chroniques peuvent aussi exprimer ce non-dit : « j’en ai plein le dos » ou encore « je l’ai toujours sur le dos ». Cette dimension du corps métaphore, n’a toutefois de sens que replacée au sein de l’histoire intime et des valeurs personnelles du sujet.
Cette approche pragmatique par le langage du corps rend plus accessible la dimension psychosomatique parfois complexe dans ses théories, et permet de mieux comprendre ce que peut ressentir le patient, la signification de ce ressenti sous entendant ou impliquant les autres.

La modification de la représentation que le patient a de lui-même

La maladie somatique bouleverse la représentation que le sujet a de lui-même ainsi que son aménagement défensif.
Comme l’indique le Professeur Senon dans son ouvrage sur la Prise en charge d’une dépression chez un patient atteint d’une pathologie organique, (P.R.I.D. Ed. Masson, 2001) « la maladie, soit en menaçant la vie à court terme, soit à l’origine d’une invalidation et d’une perte d’autonomie, met à rude épreuve les ressources de chacun. »
La projection dans l’avenir, les investissements libidinaux et objectaux sont remis en cause, et le malade doit reprendre son projet de vie et négocier une représentation acceptable de son corps et de sa psyché, effrités par la maladie. Il s’agit alors pour lui de s’accepter faillible, en éloignant les fantasmes de toute puissance qui l’avaient porté dans sa vie affective relationnelle et sociale.
Ainsi toute maladie grave ou perçue comme telle est atteinte du narcissisme.
L’enjeu est alors la conservation de l’estime de soi, alors même que l’adaptation défensive amène à négocier une perte d’autonomie et un recours à la passivité face aux soignants. Le premier temps est donc celui de l’expression des plaintes somatiques, car peu de patients ont d’emblée la capacité d’organiser les représentations du corps souffrant et de les communiquer.
Atteinte de l’intégrité corporelle et psychique, altération de l’estime de soi, la maladie est situation de faiblesse et acceptation de la perte d’autonomie.

 Contexte historique

La relation médecin patient est bien évidemment influencée par le contexte dans lequel elle se déroule, car la demande des patients résulte aussi de l’offre de soins. La relation est ainsi influencée par plusieurs éléments socioculturels, liés au système de soin, aux structures d’accueil, ou à la nature des pathologies.
Dans le système de soins français, le patient dispose d’un libre accès à tous les intervenants. Il peut théoriquement multiplier les avis pour un même problème et est assuré du remboursement de ses dépenses.
La culture ambiante favorise ainsi le recours en première intention aux avis spécialisés y compris dans leurs aspects les plus contestables. Le patient a le libre choix du médecin qu’il consulte, le paiement se fait à l’acte directement, suivi par un remboursement par la sécurité sociale.
Les pathologies graves et les accidents du travail sont pris en charge à 100 %. Ainsi, l’on constate que les malades les mieux remboursés vont avoir tendance à consulter plus facilement, sans que l’on sache si le paiement à l’acte influence le nombre et la durée des consultations, ou si les médecins eux-mêmes incitent les patients à consulter.
Les médias participent à la diffusion d’une information et d’une culture médicale qui influence les décisions de recours des patients. La part importante donnée au technologique et au spectaculaire est à la fois cause et conséquence d’une méconnaissance du champ d’activité et des fonctions de la médecine générale dans notre société. Certaines demandes d’examens complémentaires ou de traitement trouvent leur origine dans ce savoir transmis aux patients. Ces demandes sont l’occasion pour le médecin d’en comprendre le sens, la véritable demande, afin d’adapter et de reformuler l’information. La famille des patients intervient dans la relation de plusieurs manières, soit en accompagnant le patient en consultation, soit en téléphonant, en essayant d’influencer la décision ou en demandant de l’aide pour celui-ci. Le milieu professionnel impose des contraintes et oblige à moduler les décisions médicales, mais le secret médical doit protéger cette relation d’une éventuelle intrusion.
Enfin la nature et la durée des pathologies modulent également le lien médecin patient.

Enseignement et histoire de la médecine

Dans notre faculté de médecine, l’enseignement des sciences humaines et sociales est riche : il recouvre des notions en histoire, philosophie et éthique, et initie les futurs praticiens aux problèmes d’actualité, abordant le système de soin, et les grands thèmes de santé : la bioéthique, la médecine humanitaire, la génétique, la toxicomanie, la douleur ou la mort.
Néanmoins, l’on peut regretter que cet enseignement, aussi important pour la pratique de la médecine, soit diffusé en premier cycle des études médicales, et validé sous forme de questionnaires à choix multiples.
Au Canada, les futurs omnipraticiens bénéficient de groupes de type BALINT, qui sont l’occasion au-delà de la clinique et de la thérapeutique, d’une réflexion personnelle sur leur propre relation avec les patients.
L’histoire de la médecine est parfois présentée d’un point de vue positiviste, comme une succession de découvertes réalisant le progrès, et aurait peut-être à gagner en s’inspirant de l’histoire non évènementielle fondée par Fernand BRAUDEL (Ecrits sur l’Histoire Editions Flammarion 1977) :
Pluridisciplinaire, et non récit scolastique, comparative introduisant l’économie, la statistique, la sociologie et l’anthropologie. Mémoire et transmission en sont les clés de voûte, elle est expérimentale et refuse toute détermination, elle prône la confrontation des sources avec l’histoire officielle. L’on peut également citer Jean-Charles SOURNIA avec son « Histoire de la médecine » (Editions de la découverte 1992) ou bien Marc FERRO qui en étudiant en occident grèves et congés maladie en arrive à la conclusion suivante : « la maladie, au XXe siècle est une nouvelle forme de refus social ». (in Penser le XXe siècle, Editions Complexe, Bruxelles 1990)
A sa manière Jacques ATTALI dans « l’Ordre Cannibale » 5Editions Grasset 1979) nous livre une histoire de la médecine avec ses mythes fondateurs et ses perspectives futures. Cet ouvrage reste d’actualité en ces temps de dépassement des limites, où dans certains pays la médecine, sur un modèle marchand est tentée de répondre à toutes les demandes, clonage humain reproductif inclus.

« Du cannibalisme réel à la consommation marchande des corps » :

Parmi les étapes fondamentales de l’hominisation figurent d’une part la distinction entre morts et vivants et d’autre part la différenciation des sexes en catégories.
FREUD dans « Totem et tabou » décrit le repas sacrificiel du totem comme le ciment de l’unité des groupes humains : « le repas totémique, qui est peut-être la fête la plus ancienne de l’humanité, serait ainsi la commémoration de cet acte mémorable qui fut à l’origine de bien des choses de l’organisation sociale des réactions morales et de la religion. »
L’hypothèse d’une mémoire cannibale pré religieuse est alors posée.
Dans son ouvrage « L’Ordre cannibale » Jacques ATTALI décrit ainsi cinq opérations invariantes, cinq actes abstraits vécus dans le cannibalisme aussi bien que dans les rites funéraires et ses autres métaphores. Alors la consommation du cadavre permettrait-elle l’expulsion du Mal, la séparation de l’âme et du corps.
Le processus débute par une sélection des signes dont on pense que le Mal peut venir, puis il convient de surveiller ces signes, ensuite de dénoncer la cause du mal puis de négocier avec le désordre de ces signes, pour enfin séparer le Mal.
Le cannibalisme supposant la mort de l’autre comme moyen de sa propre survie, il menace le groupe de destruction et est vite remplacé par la loi, la négociation se faisant alors avec les dieux, vers un guérir sans meurtre dont l’objectif est toujours la séparation du Bien et du Mal, mais sans manger de cadavre.
P. CLASTRES décrit en 1972 le caractère thérapeutique du cannibalisme chez les indiens GUAYAKIS, qui mangent leurs propres morts pour que leur corps soit la sépulture de leurs compagnons et que l’âme des morts ne puisse revenir les rendre malades. (in Chronique des Indiens Guayaki, Paris Plon 1972).
Cette notion, on la retrouve une fois de plus par l’étymologie, celle du mot « croque-mort », qui signifie celui qui fait disparaître les défunts.
La première des métaphores du cannibalisme apparaissant dans l’Histoire est celle des Signes de dieux, où la maladie est la possession par les Malins, la guérison consiste en la séparation des Malins qui nécessite le sacrifice d’un bouc émissaire.
Le thérapeute y est le prêtre, celui qui donne le sens.
Au XIIe siècle épidémies et prolifération des pauvres rendent caduque cette vision du Bien et du Mal.
Viennent alors les Signes des corps, où la maladie est la pauvreté elle-même, et guérir signifie oublier les pauvres qui sont séparés. Cette séparation du reste de la société prend la forme de la charité dans ce nouveau référentiel symbolique, et qui s’exerce dans les « hôpitaux ».
Le sacrifice est alors synonyme de contenir, et policiers et administrateurs sont les thérapeutes de cette ère.
La croissance du nombre des pauvres liée à l’industrialisation fait peu à peu vaciller cette grille de lecture du monde, « l’ennemi à vaincre n’est plus le pauvre mais la pauvreté, ce n’est plus le malade mais la maladie ». Dans ces conditions, avec l’avènement des sociétés industrielles qui amplifie la paupérisation, viennent les Signes des machines. Le Mal est alors la panne de la machine humaine et le thérapeute de cette nouvelle époque est le médecin, médecin hygiéniste et pourvoyeur de traitement, celui qui vise à éliminer la pauvreté. La charité devient alors l’assurance.
Aujourd’hui, selon cette théorie, un nouveau bouleversement est déjà en train de s’accomplir, dans un nouveau rapport au Bien et au Mal, à la signification de l’existence achèvement de la traduction de la vie en marchandise « du guérisseur en copies du corps à consommer, de l’homme en objet, en objet-vie ».
Dans les signes des codes, le Mal est comportement pathogène, anormalité, étrangeté, guérir devient remplacer pour normaliser, et le nouvel avatar du cannibalisme devient le Mal à éliminer à consommer dans une thérapie par la prothèse, une consommation de copies du corps.

 Etude clinique

Etude des facteurs influençant la demande des patients en consultation de Médecine Générale.

Motivation de l’étude

Cette étude a été motivée par l’inadéquation fréquente en consultation de médecine générale, entre la démarche proposée par le médecin au patient et ce que celui-ci en perçoit.
Cette inadéquation peut provenir de l’absence de prise en compte des particularités culturelles, socio anthropologiques et surtout médico psychologiques du patient.
Ce peut être également un décalage entre le langage médical et le langage courant, ou bien une résistance du patient, qu’il convient de contourner afin de trouver une alternative à la prise en charge.
Il s’agit donc bien de privilégier une approche globale du patient, en tenant compte de sa dimension à la fois organique, psychologique et environnementale.
En effet lors de la consultation il peut y avoir une distorsion de la communication entre émetteur et récepteur, et il est parfois difficile de convaincre le patient et son entourage du bien fondé de la démarche de soins. Ceci peut engendrer de la part du patient une déception, le sentiment de ne pas être entendu, à l’origine d’une mauvaise observance.
Pourquoi tant de médicaments prescrits par le médecin, achetés chez le pharmacien jamais consommés par le patient ?
Pourquoi cette négligence et ce nombre important de consultations spécialisées prescrites mais jamais réalisées ?
Pourquoi ce nombre important de patients adeptes du nomadisme médical ?
Pourquoi cette frange non négligeable de patients ayant recours aux empiriques, rebouteux, guérisseurs, magnétiseurs ?
Pourquoi cette procédure médicale tant de fois opérante apparaît-elle dénuée d’effet quand on l’applique à telle ou telle minorité ethnique ?
Pourquoi une démarche biomédicale apparemment bien conduite ne garantit-elle pas la réussite ?
Enfin quelle est la nature de ces facteurs de résistance qui chez certains patients semblent ébranler les certitudes de la science médicale ?
Lorsque l’on cherche des réponses dans la littérature on ne trouve pas beaucoup de travaux issus du champ médical.
La relation médecin malade fait l’objet d’approches explicatives psychologiques analytiques, socio anthropologiques, ethno psychiatriques.
Une partie de notre travail consiste à présenter ces éclairages de la relation médecin malade. Il s’agit d’une approche théorique, d’une spéculation intellectuelle.
En contrepoint il nous a semblé nécessaire de nous livrer à une observation plus pragmatique, une recherche de terrain, qui aborde le point de vue du patient. Nous avons utilisé comme matériel de recueil un outil élaboré à partir de quelques données théoriques utilisables pour la réalisation de l’étude clinique.
L’outil de recueil a du être construit de toute pièce, en effet nous n’avons pas trouvé dans la littérature d’outil validé pouvant répondre aux objectifs que nous nous étions fixés. D’emblée il nous a semblé prématuré d’entreprendre une étude quantitative.
Nous nous sommes donc limités à définir quelques items pour lesquels il s’agissait de savoir quel impact ils avaient dans la relation médecin malade. Pour ce faire nous avons enquêté auprès d’une population de patients consultants, il leur était demandé de répondre à un questionnaire avant de rencontrer le médecin qu’ils venaient consulter.

Les hypothèses

Dix facteurs déterminants la demande des patients en consultation ont été identifiés dans cette étude :

Le système des référents profanes et factuels :

Selon E. FREIDSON (La profession médicale, Ed. Payot 1984) le système des référents profanes est constitué par toutes les personnes non médecin qui conseillent ou orientent le patient dans sa démarche avant de consulter. Ceci revient à reconstituer la filière d’accès aux soins du patient. (initiative de la demande, auto traitement…)
Il est opposé au système des référents factuels représenté par le corps médical.
les contraintes conjoncturelles de temps et d’espace :
Elles sont recherchées à travers les questions sur la proximité du cabinet médical, la rapidité avec laquelle le patient consulte.

Les ressentis du patient face à la menace :

Il s’agit de l’inquiétude du patient relative à son état de santé avant de consulter.
les déterminants d’accointance :
Ancienneté de la relation médecin patient, choix du médecin et identification réciproque à l’origine des phénomènes de transfert et de contre transfert.
événements marquant la vie du patient dans les six mois précédent la consultation :
Cette durée est en effet retenue par HOLMES dans ses études sur les pathologies du stress. L’on étudie également le principe de similarité, un cas semblable dont le patient a eu connaissance et qui peut modeler sa symptomatologie et son recours au champ médical.

La représentation que le patient se fait de la maladie :

Elle est liée aux facteurs éducatifs, et aux modèles culturels définis par François LAPLANTINE.
la représentation que le patient se fait du médecin et ce qu’il en attend :
La représentation que le patient se fait du médecin, dans sa pratique et dans la relation peut influencer la demande. Ainsi comme nous l’avons vu dans la partie psychologie médicale au chapitre des modèles relationnels, le patient peut-être en situation de régression lorsqu’il consulte, et cela peut intervenir dans le transfert qui se met en place dès le début de la relation.
comparaison entre le mode habituel de recours au champ médical avec le mode de recours constaté en situation ponctuelle de consultation.

La médicalisation des difficultés sociales :

Le recours au médecin en cas de difficulté de vie en dehors d’une maladie.

L’influence des informations sur la santé :

L’influence des médias nous a semblé importante à étudier en raison de la multiplication des supports concernant la santé. Il n’est pas rare qu’au cours d’une consultation les patients posent des questions relatives à des choses lues vues ou entendues (par exemple concernant la vaccination contre l’hépatite B).
Mais alors quels médias sont vraiment influents sur la demande de consultation ? Lors de notre pratique il nous est apparu que les informations que les patients pouvaient recueillir en dehors du cabinet médical pouvaient influencer leur demande de soin et c’est donc un des points que nous avons voulu confirmer par cette étude.

 Méthodologie

Pour confirmer les hypothèses de départ, nous avons réalisé une étude prospective qualitative par un hétéro questionnaire à questions fermées, plus aisées à interpréter.
Ces hypothèses, quant aux facteurs influençant la demande des patients sont explorées par un questionnaire qui reprend l’état civil, la couverture sociale, la filière d’accès aux soins, la survenue d’évènements marquants la vie des patients dans les six mois précédant la consultation. Mais aussi la représentation que le patient se fait du médecin et de la maladie, enfin sources d’information concernant la santé et la maladie auxquelles le patient avait recours.
Notre étude prospective porte sur quarante patients que dix praticiens nous ont présentés, l’étude est donc réalisée hors consultation. Le fait d’étudier quatre cas par médecin, qui ont des pratiques différentes, permet d’obtenir un échantillon plus diversifié.
La moitié de l’échantillon provient de zones rurales l’autre de zones urbaines dans le département de la Vienne aux mois de septembre/octobre 2007.
Le but de ce travail est de tenter de savoir si un des facteurs supposé influencer la demande des patients est prépondérant, ceci permettant ensuite de réaliser des études quantitatives ciblées sur ce(s) facteur(s).

 Les interviews

Nous avons réalisé les entretiens au cabinet des médecins concernés, avant les consultations, dans un bureau annexe afin de conserver la confidentialité des informations et anonymat des patients.
Au cours de ces entretiens, nous étions installés à côté des patients et non face à face.
Dans une grande majorité les patients ont été intéressés par cette étude, et n’ont pas perçu négativement notre intervention dans la relation qu’ils entretiennent avec leur médecin.
Aucun patient n’a refusé de répondre au questionnaire. Au contraire la plupart des patients se sont sentis valorisés et ont manifesté de l’intérêt à notre réflexion concernant les rapports avec leur médecin, à la maladie qui les pousse à consulter et à leur propre attitude dans ces situations.
Sur les quarante patients interrogés, seulement deux d’entre eux ont vécu notre entretien d’une manière particulière.
Il s’agit d’une jeune femme urbaine avec laquelle le recueil de données se déroule de façon souple jusqu’à ce que nous abordions l’item n°5 : la maladie et vous. En effet la patiente semble très perturbée par les propositions quant à la représentation de la maladie, se demandant si ce questionnaire n’était pas l’œuvre d’une secte.
Il est intéressant de noter que pour cette patiente un tel questionnaire sur la représentation de la maladie ne peut être que déviant.
Enfin, une autre patient disant à la fin de l’entretien qu’il aurait préféré que ce soit sa femme qui réponde, semblant se désintéresser de sa santé et de la prise en charge et s’en remettant totalement à son conjoint.

Présentation du questionnaire

Le questionnaire qualitatif ci-après a été réalisé en s’inspirant des travaux du Professeur CONSOLI (Professeur de Psychiatrie à l’unité médico psychologique de l’Hôpital Pompidou) sur les stratégies d’ajustement (mécanismes de défense plus ou moins conscients face à l’adversité : coping) et de François LAPLANTINE en ce qui concerne la représentation des maladies. Le reste du questionnaire a été conçu à partir des questions que nous nous sommes posées sur les facteurs pouvant influencer la demande des patients.
Antoine Balagayrie
Médecin
Madame, Monsieur,

Dans le cadre d’un travail de thèse de doctorat en médecine, nous nous proposons d’étudier la façon dont les patients arrivent chez un médecin généraliste pour une consultation. Cette étude participe à une connaissance plus précise de la « relation médecin patient ».
Nous nous intéressons à la qualité de la prise en compte de votre demande de soin.
Cette étude est menée sous la direction du Professeur SENON* et en accord avec le Docteur GARGOT**.
Nous vous serions donc reconnaissants de bien vouloir remplir ce questionnaire anonyme.
Merci de votre coopération

  •  
  • Antoine Balagayrie.
    *Professeur de psychologie médicale et chef du service au CHU et au centre Hospitalier Henri LABORIT à Poitiers.

**Docteur en médecine, professeur associé en médecine générale à la faculté de Poitiers.
Questionnaire d’étude des facteurs influençant la demande des patients en consultation de Médecine Générale.

Pour mieux vous connaître :

√ Quel est votre âge ? ….. Votre sexe ? masculin féminin

√ Avez-vous une activité professionnelle ? Oui Non

√ Si oui laquelle ? _________________ Si non quel est alors votre statut ?

  • Scolaire ou étudiant
  • -Chercheur d’emploi
  • -Retraité

√ Quel est votre régime de couverture sociale :

  • CPAM MSA Artisanale CMU Autre : __________

√ Avez-vous une assurance complémentaire : Oui Non

  •  

Comment avez-vous été amené à consulter :

√ Vous venez consulter seul(e) ? Oui Non

√ Vous consultez accompagné de votre ___________________

√ Qu’est ce qui vous pousse à consulter ?

  • - C’est un souhait personnel
  • - Ou en rapport avec ce que j’ai lu ou entendu dans les médias
  • - C’est sur le conseil recueilli auprès de mes proches

√ Vous êtes un(e) patient(e) de ce cabinet médical depuis :

  • - moins d’1 an -de 1 à 5 ans
  • - depuis plus de 5 ans
  • occasionnelle -ou enfin de « passage »

Comment avez-vous choisi le médecin que vous consultez aujourd’hui ?

  • - sur les conseils : de quelqu’un de votre famille
  • d’une relation de travail
  • d’amis
  • d’un autre professionnel de santé
  • vous l’avez déjà appelé en garde
  • ou bien d’un « guérisseur »
  • - il a son cabinet à proximité de chez vous : Oui Non
  • - il a son cabinet à proximité de votre lieu de travail : Oui Non
  • - choisissez-vous un médecin homme ou femme indifféremment ? Oui Non
  • - avez-vous consulté par « hasard »

√ Pour le motif qui vous amène à consulter aujourd’hui :

  • Ca ne fait pas plus de 24h que cela vous a pris
  • Vous avez attendu …… jours avant de venir consulter

√ Pour quelles raisons consultez-vous maintenant ?

  • Vous vous demandez si c’est grave ou pas
  • Il vous faut être en forme rapidement pour
  • Faire face à vos obligations
  • C’est votre entourage qui vous y a poussé

√ Si vous avez attendu c’est parce que :

  • Vous pensiez que ça passerait tout seul
  • Vous avez essayé de vous soigner tout(e) seul(e)
  • Vous n’aviez pas le temps de venir consulter avant
  • Vous aviez peur de ce qu’allait vous annoncer le médecin
    Y a t’il eu dans votre vie un évènement important
    dans les 6 mois précédant la consultation ? Oui Non
  • - selon, vous cet évènement vous a-t-il poussé à consulter ? Oui Non
  • 4. Vous et votre médecin :

√ Vous attendez de votre médecin :

  • Qu’il vous écoute
  • Qu’il vous écoute puis vous examine
  • Qu’il vous examine puis vous écoute
  • Qu’il vous examine

√ Pour vous un médecin généraliste c’est (une seule réponse)

  • Plutôt comme un homme de l’Art
  • Plutôt comme un homme de science
  • Plutôt comme un conseiller, un ami
  • Plutôt comme une autorité, un père

La maladie et vous :

√ Autant que vous puissiez vous souvenir, dans votre enfance :

  • - vous étiez un enfant fragile Oui Non
  • - vos parents étaient-ils habituellement inquiets pour votre santé Oui Non
  • - ou au contraire ont-ils cherché à éviter de recourir à la médecine ? Oui Non

√ Quel est votre comportement habituel face à la maladie ?

  • - vous consultez rapidement
  • - vous consultez très peu, attendant que « ça passe »
  • - vous tentez de vous traiter seul
  • - vous vous révoltez
  • - vous essayez de ne pas y penser
  • - vous recherchez des informations sur votre maladie
  • - vous faites comme si elle n’existait pas
  • - vous vous résignez
  • - vous vous en remettez entièrement au médecin

√ La vie amène son lot de difficultés, pensez-vous que le recours
au médecin puisse constituer une réponse valable ? Oui Non
Si oui : Pour une écoute ?

  • Pour une prescription de médicaments qui permette de faire face ?

√ Pour vous, la maladie c’est plutôt : ne cocher que 2 items, merci.

  • - Un désordre du corps dont les médicaments peuvent obtenir la guérison
  • - L’action d’une cause extérieure, un excès à enlever pour guérir ?
  • Quelque chose ou quelqu’un qui vous veut du mal, une mauvaise influence des planètes,
  • Un évènement météorologique, écologique.
  • Un agent extérieur à neutraliser pour obtenir la guérison.
  • - Un état lié à la notion de tempérament, de constitution ?
  • Prédisposition
  • Terrain héréditaire
  • Milieu intérieur
  • - Avoir perdu quelque chose qui vous protégeait
  • - La rupture d’un équilibre où la guérison passe par la relation
  • Interne
  • Entre vous et les autres
  • Entre vous et le monde
  • -Un message qui vous est envoyé pour vous éprouver
  • Il doit être écouté et décrypté
  • Il a un sens
  • Il s’agit d’une expérience exaltante et enrichissante
  • - C’est le Mal contre lequel vous combattez, et dont il vous faudrait vous purifier
  • Notion de honte, de dévalorisation
  • Risque d’exclusion du groupe ou de la société d’appartenance

Quelles sont vos sources d’information concernant la médecine ?

  • les magazines -la radio -Autres
  • la télévision - l’internet
  • avec quelle fréquence : 1 fois par semaine 1 fois par mois
  •  
  • pensez vous que l’information motive votre recours à la consultation ? Oui Non

 Les résultats

Sont présentés ci-dessous les résultats de l’enquête, comprenant la population étudiée, les systèmes des référents profanes et factuels, les contraintes conjoncturelles (temps et espace), les ressentis du patient face à la menace, les déterminants d’accointance, la présence d’un évènement marquant la vie des patients dans les six mois précédent la consultation, la représentation que le patient se fait du médecin et de la maladie, et enfin l’influence des médias sur la demande des soins.

Population étudiée : tranches d’âge

Population étudiée
Nombre de patients
Tranches d’âge

√ La population étudiée se compose de 40 patients, 20 en milieu rural et 20 en milieu urbain.

√ Elle couvre les tranches d’âge de 10 à plus de 50ans, avec une prédominance nette pour les plus de 50 ans.

√ Tous les patients ont une formation professionnelle (sauf 4 scolaires et 4 femmes au foyer).
La majorité est en activité.

√ Tous les patients bénéficient du régime général de la sécurité sociale et ont une assurance complémentaire.

√ Enfin, pour les patients urbains nous retrouvons 11 femmes pour 9 hommes, tandis que dans l’échantillon d’origine rurale il y a 5 hommes et 15 femmes.

Systèmes de référents profanes et factuels :

  • Filière d’accès aux soins

√ Les patients consultent seuls pour les urbains dans 18 cas sur 20 et dans 13 cas sur 20 pour les ruraux.

√ Tous consultent de leur propre initiative, 4 ajoutent qu’ils ont consulté sur le conseil d’un proche.

√ Le choix du médecin est guidé en priorité par la famille (système de référents profanes), puis à égalité par les amis (système de référents profanes) ou des professionnels de santé (système de référents factuels).

Contraintes conjoncturelles de temps et d’espace :

√ La proximité du cabinet médical est un critère de choix retenu par la moitié des patients.

√ Un patient sur quatre déclare consulter maintenant car il n’avait pas le temps de venir avant.

Les ressentis du patient face à la menace :

√ Dans cette étude un seul patient sur quarante a répondu qu’il consultait rapidement car il était inquiet de la gravité de son état de santé.

Déterminants dits d’accointance :

Ancienneté de la relation médecin patient

  • Ancienneté de la relation des patients urbains :

√ Les patients urbains sont dans 6 cas sur 10 d’anciens patients.

√ A noter que dans ce mode d’exercice de la médecine 1 patient sur 3 est suivi depuis moins d’un an.

  • Ancienneté de la relation des patients ruraux

√ L’on constate que la majorité des patients ruraux sont d’anciens patients (7 cas sur 10). La proportion des patients suivis depuis 5 ans est deux fois plus importante que dans la population urbaine, et enfin les patients suivis depuis moins de 1 an y est six fois moins importante.

√ La patientèle d’origine rurale est onc moins labile dans cet échantillon, et l’on peut donc s’attendre à un type de relation médecin patient plus complexe, à une prise en charge évoluant dans la durée.

Le choix du médecin par les patients

Choix en fonction du sexe du médecin

√ Dans une étude du Collège National des Généralistes Enseignants il apparaît que ce sont les femmes qui choisissent leur médecin en fonction du sexe, et de préférence une femme.

√ Ceci s’explique peut-être en raison d’éventuels examens gynécologiques. Dans notre étude on s’aperçoit que ce sont les patients urbains qui portent une plus grande attention dans le choix du praticien, et il est vrai qu’en milieu rural l’offre de soins est moindre.

influence d’un événement marquant la vie des patients principe de similarité

Influence d’un évènement marquant

√ La survenue d’un évènement marquant est présente dans 1/4 des cas en milieu urbain et 1/3 des cas en milieu rural est présente, motivant plus les patients ruraux que les autres à consulter.

√ Il est donc important en pratique clinique de rechercher un tel évènement survenu peut-être six mois avant et qui peut motiver la demande latente de consultation.

√ Cet évènement marquant est en majorité la maladie d’un proche (13 cas sur 20), qui pousse le patient à consulter et l’on peut se demander si selon le principe de similarité, la maladie d’un parent peut influencer la symptomatologie du patient et donc son recours aux soins.
Viennent ensuite les problèmes familiaux (5 cas sur 20) et les problèmes liés au travail (2 cas sur 20).

Influence de la représentation que le patient se fait de la maladie

Représentation de la maladie

Représentation de la maladie

√ La maladie est majoritairement perçue par les patients comme un désordre du corps dont les traitements peuvent obtenir la guérison (modèle ontologique), et ce quelle que soit l’origine géographique des patients.

√ On retrouve en deuxième position dans le choix des patients la notion d’hérédité, où la maladie est perçue comme liée au tempérament, à la constitution.

√ En troisième position ils choisissent le modèle où la guérison passe par la relation, confirmant leur demande d’écoute.

Influence du vécu pathologique dans l’enfance

√ Les patients ruraux se disent moins fragiles dans l’enfance que les urbains, à noter que la notion subjective d’inquiétude des parents pour leurs enfants est faible (1 cas sur 5) et stable dans les deux populations.
Enfance et santé

Perception du médecin par les patients

√ Le médecin est perçu comme un homme de science en majorité par les patients, puis comme un conseiller, et dans une moindre proportion comme un homme de l’art et enfin comme une autorité.

Influence des stratégies d’ajustement à la maladie

Stratégies d’ajustement

√ La recherche d’informations est dans les deux populations le comportement le plus répandu face à la maladie, ce qui peut déjà indiquer l’influence des médias dans la demande de soins.

√ Si les patients urbains consultent plus rapidement que les ruraux, ceux-ci ont une nette inclination pour l’auto traitement.

√ Ce qui est paradoxal et intéressant à la fois, c’est que dans pratiquement les mêmes proportions, les patients s’informent certes, mais délèguent et s’en remettent entièrement à leur médecin. Comme s’ils voulaient être écoutés par le conseiller, mais s’en remettre à l’homme de science.
Comparaison entre le mode de recours habituel au médecin et le mode de recours constaté en situation de consultation :

√ On constate une cohérence entre les réponses aux questions sur le comportement face à la maladie (2e question de l’item 5 du questionnaire) et le mode de recours habituel (8e question de l’item 2 du questionnaire).

√ La majorité des patients interrogés (22 cas sur 40) confirme avoir essayé de se traiter seul avant la consultation, et ont bien habituellement cette attitude face à la maladie.

Médicalisation des difficultés sociales :

Recours au médecin en cas de difficulté de vie

√ Urbains et ruraux pensent que le médecin généraliste peut être un recours en cas e difficulté de vie, pour plus de 1/3 des patients.

√ L’écoute est une nouvelle fois plébiscitée, contre un traitement qui permettrait de faire face.

Influence des sources d’information sur la santé

Sources d’informations concernant la santé

√ Les patients interrogés dans cette étude sont demandeurs d’information concernant la santé.

√ Les magazines et la télévision occupent la première place. Souvent les patients citent « le magazine de la santé » qu’ils suivent sur la cinquième chaîne de télévision, et qui est en effet clair et didactique.

√ De plus cette information recueillie motive une demande de consultation d’un patient sur trois en milieu urbain et un sur quatre en milieu rural.
Il s’agit donc là semble-t-il d’un facteur nouveau et important influençant la demande de soins de nos patients.

 Les biais

Tout d’abord le petit nombre de patients (n = 40 donc peu de patients inclus dans chaque catégorie) ne permet pas toujours de tirer de conclusion statistique fiable, et le nombre important d’items étudiés dans le questionnaire rend l’interprétation des données difficile.
Les réponses à choix multiple ne sont pas comparables à celles à choix unique.
Ensuite les médecins n’ont pas été tirés au hasard mais choisis en fonction d’affinités permettant de réaliser une telle étude.
Ce choix délibéré s’explique par le sujet même, la subjectivité, et nous avons été plus attentif à l’authenticité des entretiens plutôt qu’à la vérité statistique. Il n’y a qu’une femme dans le groupe des médecins qui n’est donc pas représentatif de la population médicale.
Enfin, lors des entretiens il est possible que nous ayons orienté les réponses des patients en leur fournissant des explications sur le questionnaire.

 Discussion

De la théorie à la pratique

Comme nous l’avons exposé dans la partie théorique, la poésie permet de développer chez les enfants une meilleure connaissance d’eux-mêmes et du monde, par l’effort de création qu’elle suppose.
L’approche philosophique nous enseigne l’humilité, c’est en effet le patient qui détient les clefs de sa problématique, qu’il pourra apprendre à connaître grâce à l’écoute du praticien.
Psychanalyse et psychosomatique nous ont révélé qu’une pathologie somatique peut cacher une autre demande, à travers des symptômes masque ou écran, que se rejoue lors de la consultation des conflits inconscients surgis du passé du patient, et que le temps de la consultation convoque des comportements et des affects anciens à travers le transfert sur la personne du médecin.
L’apport de la psychologie médicale réside dans sa capacité de modélisation du comportement du patient face à la maladie et vis-à-vis du médecin, lui permettant de prévoir l’impact de sa communication verbale ou non verbale sur le patient. Cela dans le but d’amener le patient à participer activement à la prise en charge thérapeutique, dans une relation riche et complexe, où son autonomie est respectée.
L’anthropologie de la maladie vient compléter le discours sur la demande en l’élargissant aux croyances et à l’influence plus ou moins consciente de notre culture sur nos attitudes en tant que patient ou médecin. Croyances et mythes dont notre société industrialisée et volontiers technique pense pouvoir se passer.
Cette synthèse réalisée en première partie de ce travail permet de dégager trois interrogations pratiques soulevées par la relation médecin patient :
Qu’attend le malade du médecin et qu’obtient-il ?
Qu’est-ce que le patient ne peut pas obtenir du médecin de sorte qu’il soit obligé d’y revenir continuellement ?
Qu’est-ce que le médecin donne au patient et dont celui-ci ne veut pas ou n’a pas besoin ?
En pratique clinique ces interrogations font sens, et expliquent certaines situations parfois difficiles. La réponse du médecin est déjà une validation de la demande du patient.
Ces interrogations sur la demande de nos patients renvoient à l’idée simple que toute demande ne doit pas être nécessairement satisfaite et nécessite un temps d’écoute de maturation et de réflexion.
« Avant de pouvoir arriver à un diagnostic approfondi, écrit M. BALINT, le médecin doit apprendre à écouter. Ecouter est une technique beaucoup plus difficile et subtile que celle qui doit la précéder : mettre le patient à l’aise pour lui permettre de parler librement. La capacité d’écoute est une aptitude nouvelle qui exige un changement considérable, bien que limité, dans la personnalité du médecin ».

Commentaires des résultats

La présence des facteurs suivant influence ou modifie la demande de soin :

  • un évènement marquant la vie des patients qui peut motiver une consultation.
  • la majorité de patients se représente la maladie selon le modèle ontologique. Elle est pour eux un désordre du corps dont les médicaments peuvent obtenir la guérison. Ce modèle dominant sous-tend qu’à chaque mal correspond un médicament. D’où la difficulté de clore une consultation sans une prescription, quelle que soit la personne ou le cas.
  • les stratégies d’ajustement où les patients sont à la fois en recherche d’information concernant la maladie et s’en remettent au médecin expriment une double demande. Le patient est à la fois actif et passif face à la maladie, le médecin doit s’adapter par une attitude certes directive mais aussi pédagogique. Le fait que les patients perçoivent le médecin comme un homme de science et un conseiller confirme qu’ils ne souhaitent pas que celui-ci décide à leur place, mais leur donne un avis scientifique, des conseils, sans paternalisme.
  • les informations recueillies en dehors du cabinet médical par le patient motivent entre 1/3 et ¼ des patients à consulter.
    Nous retrouvons dans l’étude réalisée en seconde partie une demande d’écoute de la part des patients.
    Cette idée est présente à plusieurs reprises.
    D’une part à travers la représentation des maladies (les patients choisissent le modèle où la guérison passe par la relation en troisième), nous retrouvons l’attente que les patients ont d’être écoutés puis examinés. Enfin la croyance que le médecin puisse être un recours possible par son écoute, son temps, en cas de difficulté de vie va aussi dans ce sens. Un tiers des patients pense que le médecin peut être un recours en cas de difficulté par une écoute.
    Sans cette écoute, ce temps consacré à laisser s’exprimer la demande du patient, comment en effet savoir s’il a subi un traumatisme qui l’amènerait à consulter longtemps après, peut être même inconsciemment ?
    Comment se faire une idée de ce que représente pour lui la maladie ?
    Comment jauger ses capacités de réaction face à l’adversité ?
    Et comment répondre enfin à ses interrogations si nous ne savons pas ce qu’il sait ou croit savoir sur la santé et la maladie ?
    L’importance de l’information sur la santé recueillie par nos patients est indéniable tant au niveau relationnel impliquant une capacité de dialogue du médecin et de reformulation de l’information, qu’au niveau de la motivation pour consulter.
    Ce sont les magazines concernant la santé qui sont le principal vecteur d’information pour les patients. D’où l’intérêt pour le médecin de connaître les sources d’information du patient.
    Au contraire c’est l’internet qui est le moins utilisé. La télévision occupe la deuxième place.
    Ce savoir permet au patient de décider ou non d’avoir recours au médecin de lui présenter sa demande.
    En revanche dans cette étude nous avons pu montrer qu’un certain nombre de facteurs n’influencent pas la demande des patients :
    La filière d’accès aux soins.
    Et l’ancienneté de la relation médecin patient.
    Ce résultat est étonnant car l’on pouvait s’attendre à ce que l’ancienneté de la relation modifie la demande des patients.
    Mais quel que soit le groupe auquel ils appartiennent (sexe, âge, ancienneté dans la relation, et leur origine géographique) les patients attendent en majorité d’être écoutés puis examinés, et se représentent le médecin comme un conseiller et un homme de science. De plus, le choix du médecin est lié à la proximité du cabinet médical, et non à la compétence ou à la personnalité. Tous les patients consultent car « il leur faut être en forme rapidement pour faire face à leurs obligations ».

Perspectives : possibilité d’études complémentaires

Ce travail a permis d’identifier un facteur déterminant la demande de soin des patients : celui de l’information sur la santé.
Cette information choisie par les patients est un facteur de consommation de soins. Elle interfère dans la relation médecin patient qui ne saurait plus être paternaliste. Elle implique donc un effort d’explication et de validation des informations par le médecin.
Une étude quantitative de l’influence de l’information sur le recours aux soins serait intéressante, permettant de connaître plus précisément quelles sources sont privilégiées, quels patients y ont recours, en quoi cela influence leur demande.
Cette étude pourrait également évaluer l’impact des campagnes de prévention de santé publique sur le comportement des patients.

Critique méthodologique : les limites de l’étude

La validité du questionnaire est en cause, qualitatif il ne permet que d’orienter vers les facteurs influençant la demande sans plus de précision. Le grand nombre d’items explorés rend difficile l’interprétation des données.
De plus les items retenus dans le questionnaire regroupent des catégories différentes. Ainsi sont réunis les référents profanes et factuels, les impératifs d’organisation (proximité du cabinet médical, rapidité de consultation) et le ressenti des patients face à la menace de la maladie.
D’autre part les questions concernant l’ancienneté de la relation, et le choix du médecin peuvent être regroupés dans les déterminants dits d’accointance.
Enfin, les facteurs culturels religieux par exemple n’ont pas été étudiés, et les déterminants éducatifs auraient pu être étudiés avec plus de précision.
L’étude n’a pas permis de valider le questionnaire, même si celui-ci donne des tendances, des indications qualitatives sur la demande de soin des patients.
Le questionnaire pourrait alors être recentré sur les facteurs dont on pressent l’influence (évènement marquant, représentation de la maladie, stratégies d’ajustement, et informations sur la santé) permettant de réaliser une étude plus précise. Il évaluerait les différences en fonction du sexe, de l’âge, du niveau socio culturel et de l’origine géographique des patients, pour lesquels cette étude n’a pas trouvé de différence significative.
Enfin cette étude a montré l’intérêt d’une approche socio-anthropologique et donc globale du patient par le médecin. Cet outil est perfectible, mais il permet déjà au praticien lorsqu’il n’y a pas congruence entre médecin et patient, lorsqu’un échec en apparence inexpliqué survient en consultation, de mieux cibler son approche, de considérer le patient plutôt que la seule maladie.

 Conclusion

A travers ce travail, nous avons voulu montrer la complexité de la demande de nos patients en consultation, et du sens des symptômes présenté au médecin, symptôme écran ou symptôme alarme.

La difficulté de l’interprétation des signes que le patient présente tient au fait qu’ils font sens pour chaque patient en fonction de ses centres d’intérêt culturels religieux ou mythiques, et que le médecin n’y a accès que par la qualité de son écoute. L’étude que nous avons menée auprès de quarante patients corrobore cette attente d’une écoute authentique, empathique, qui demande du temps pour élaborer une relation de confiance.

L’étude de la relation médecin patient doit permettre au médecin de mieux connaître son attitude contre transférentielle et d’adopter un comportement adapté au patient en fonction de sa personnalité et de la diminution de ses possibilités antérieures liée à la maladie, ressentie comme une blessure narcissique par le patient et l’amenant à régresser plus ou moins.

Cette relation est transitoire, et met en jeu des personnalités différentes nécessitant une adaptation réciproque, satisfaisant de façon variable la réalisation des désirs de chacun des protagonistes.

Le but conscient du médecin est de permettre par son attitude ses conseils et ses prescriptions la guérison ou une adaptation à un nouvel équilibre, et ce but ne peut être atteint que si le médecin au niveau conscient et inconscient a des satisfactions suffisantes pour désirer exercer au mieux des intérêts de chacun.

 BIBLIOGRAPHIE

ABOULKER P., CHERTOK L., SAPIR M. : Psychosomatique et chronicité. Maloine, Paris. (1962)
ALEXANDER F. : La Médecine psychosomatique (1952). Payot, Paris 1977.
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