La médecine du voyage

lundi 23 novembre 2015
par  webmestre1
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La médecine du voyage est une nouvelle discipline en pleine évolution qui prend en compte tous les aspects de la santé du voyageur. Son champ d’action est essentiellement la prévention, la médecine tropicale au sens classique du terme représentant une partie de sa composante « d’aval ». Cette évolution est liée au développement considérable des voyages internationaux qui sont proches de 1 milliard actuellement et qui devraient atteindre 1,5 milliard en 2020 ! En France, chaque année 3 à 4 millions de voyageurs quittent l’hexagone pour se rendre dans des zones à risque sanitaire plus élevé que dans leur pays d’origine. Cette « démocratisation » des voyages s’accompagne également d’une modification du profil du voyageur. Les « seniors » n’hésitent plus maintenant à partir dans des contrées tropicales et certaines personnes porteuses de pathologies chroniques (diabète, cardiopathie, HTA,...) aspirent elles aussi aux voyages.
Si la première notion à classer en tête est que la majorité des voyages se passe bien, il n’en est pas moins vrai qu’un certain nombre d’incidents de santé de gravité variable, mais dont certains peuvent prendre des dimensions dramatiques, sont possibles. Le développement des conseils de prévention est donc souhaitable. Il serait dommage que cette « démocratisation » des voyages s’accompagne d’une banalisation, voire d’une négation des risques sanitaires. Un incident mineur en France peut prendre des proportions dramatiques au fond de la réserve du Massaï Mara au Kenya !
Une des informations à faire passer auprès des voyageurs est la réalité des risques « cosmopolites » (accidents de la circulation ou du sport, accidents cardiaques...) qui sont quantitativement et qualitativement souvent plus importants que les risques « exotiques » classiques comme le paludisme.
Le médecin généraliste est habituellement le mieux placé pour réaliser les consultations « pré-voyage » d’autant que l’informatisation devrait permettre de résoudre le problème de la pertinence des sources d’information. La formation initiale en la matière étant absente du cursus universitaire, on ne sauratit trop insister auprès des généralistes pour qu’ils participent à des formations sur la médecine des voyages pour acquérir une compétence qui sera appréciée de leurs patients voyageurs.

Les vaccinations chez l’adulte

• Le programme de vaccinations avant un voyage en zone tropicale ou à risque sanitaire dépend de l’âge, du ou des pays visités, de la longueur du séjour, des conditions de voyage, des antécédents médicaux et des vaccinations antérieures.
• Il n’y a que très peu de contre-indications aux différents vaccins du voyageur. Le problème qui se pose est plus de trouver le juste milieu entre la « survaccination » et les vaccins réellement utiles. Ainsi, les vaccins contre la typhoïde, la rage ou la méningite A et C ont des indications qui doivent être adaptées au contexte.
• En dehors du vaccin contre la fièvre jaune et contre l’encéphalite japonaise qui sont réalisés dans des centres agréés (voir liste dans la Tableau 1), la plupart des autres vaccins peuvent être faits par le médecin généraliste. L’endroit le plus approprié pour vacciner est la partie haute du bras, l’injection se faisant en sous-cutané profonde ou en intramusculaire superficielle. Plusieurs vaccins peuvent être administrés en même temps à des points de ponction différents. Le mélange de plusieurs vaccins dans la même seringue n’est en général pas recommandé sauf indication contraire clairement indiquée.

Les vaccinations indispensables et parfois obligatoires

Elles doivent être mentionnées sur un carnet international de vaccination.
• Les vaccinations ou rappels (tous les 10 ans chez l’adulte) contre la poliomyélite, la diphtérie (en particulier pour les pays d’Europe de l’Est) et le tétanos sont indispensables.
• La vaccination anti-amarile (fièvre jaune) est obligatoire ou indispensable dans les pays d’Afrique situés au sud du Sahara et en Amérique du Sud. Cette vaccination efficace et bien tolérée a une durée d’action de 10 ans. Elle est efficace 10 jours après la première injection et le jour même lors des rappels. Elle est contre-indiquée en cas d’allergie vraie à l’œuf et, théoriquement, chez la femme enceinte et chez les patients immunodéprimés. En pratique, si le voyageur doit se rendre impérativement dans la zone concernée et si l’on considère que le risque de transmission est réel, la vaccination est possible. De façon générale, chez les patients infectés par le VIH, la vaccination est possible sans restriction au dessus de 400 lymphocytes CD4/mm3. Elle est déconseillée au-dessous de 200 lymphocytes CD4/mm3. Entre 200 et 400, c’’est lévaluation du risque épidémiologique qui emportera la décision.
• La vaccination anti-cholérique n’est plus recommandée par l’OMS depuis de nombreuses années. En France, le vaccin n’est plus disponible depuis 1997. Le risque pour le voyageur est de toute façon pratiquement nul.

Les autres vaccinations

• La vaccination anti-typhique par le TyphimVi ou le Typhérix assure une protection de 3 ans. Le risque de contracter une typhoïde est faible et le vaccin est surtout recommandé chez les voyageurs au long cours et/ou vivant très au contact de la population locale.
• La vaccination anti-hépatique B progège du risque d’infection transmise par les rapports sexuels non protégés ou de façon plus accidentelle par des aiguilles ou du matériel médical mal stérilisés. Son indication doit être très large chez le jeune voyageur et un voyage doit être l’occasion de la proposer systématiquement. Chez les voyageurs d’âge mûr, une vaccination systématique est probablement abusive. L’immunisation étant acquise après la troisième injection, le schéma actuel (MO, M1, M6) est peu applicable dans le cadre d’un voyage. Des schémas accélérés sont possibles avec le schéma ancien (MO, M1, M2, M12). Dans certains cas exceptionnels, on peut même réaliser les trois injections sur un mois tout en sachant qu’on ne peut garantir une bonne immunisation sur le long terme avec ce schéma.
• La vaccination contre l’hépatite A est très efficace et bien tolérée. Une seule injection suffit pour un voyage ponctuel. Pour une protection de 10 ans (minimum), une deuxième injection 6 à 12 mois après la première est nécessaire. En raison du caractère asymptomatique de l’hépatite A chez l’enfant, la vaccination a un intérêt discutable dans ce cas.
• La vaccination antirabique est surtout recommandée aux personnes voyageant au long cours ou désirant résider à l’étranger, et tout particulièrement chez les enfants qui sont plus exposés aux morsures d’animaux. Elle nécessite trois injections étalées sur un mois (JO, J7, J28). Elle ne dispense cependant pas d’une vaccination post-exposition après une morsure suspecte.
• La vaccination anti-méningococcique A et C est obligatoire pour les pèlerins se rendant à la Mecque. Elle est recommandée en zone d’endémie (Sahel en Afrique, nord de l’Inde et Népal...) en période épidémique ou pour des séjours prolongés. Elle se fait en une seule injection et a une durée d’efficacité de trois ans.
• La vaccination contre l’encéphalite japonaise est recommandée chez le voyageur séjournant plus d’un mois en zone rurale et en période de mousson dans les pays d’Asie (du Pakistan au Japon). En pratique elle se propose essentiellement aux voyageurs au long cours ou aux expatriés résidant dans ces zones. Cette vaccination nécessitant des précautions. Il est recommandé de la réaliser dans des centres spécialisés (centres agréés fièvre jaune).
• La vaccination contre l’encéphalite à tiques d’Europe Centrale est possible pour les voyageurs amenés à séjourner de façon prolongée ou répétée en zone forestière (vaccination soumise à procédure spéciale).

Prévention du paludisme

En Afrique, le paludisme doit rester une préoccupation majeure du voyageur. En l’absence de protection, le risque est de l’ordre de 1 à 2 % par mois d’exposition. En Asie et en Amérique du Sud, le risque est beaucoup plus faible et beaucoup des sites touristiques habituels ne sot pas (ou très peu) à risque. Dans tous les cas, la première ligne de protection contre cette maladie potentiellement grave et même mortelle lorsqu’il s’agit du Plasmodium falciparum, consiste à limiter au maximum les piqûres de moustiques.

Protection contre les piqûres de moustiques

Port de vêtements légers à manches longues et de pantalons longs, dès la tombée du jour.
Utilisation de lotions et crèmes répulsives le soir au coucher du soleil.
Usage d’une moustiquaire imprégnée d’insecticides pendant le sommeil.
Utilisation de bombes insecticides et de spirales.

Chimioprophylaxie

• Elle est habituellement proposée pour tout séjour en zone d’endémie palustre. Dans les zones à risque très faible elle n’est cependant pas indispensable.
• Le risque d’être impaludé est variable dans un même pays et selon la saison du voyage. Dans les grandes villes d’Asie et d’Amérique, le risque de transmission des Plasmodium est pratiquement nul.
Aucune chimioprophylaxie n’est constamment efficace. Seules la Nivaquine et la Paludrine sont autorisées chez la femme enceinte.
• Pour les séjours prolongés il est recommandé d’utiliser pour les pays des groupes 2 ou 3 l’association Nivaquine - Paludrine. La prise de Lariam au long cours est cependant possible.
• La méfloquine (Lariam) présente des effets seconaires le plus souvent bénins dans environ 15 à 20 % des cas, avec notamment des troubles digestifs et des manifestations vertigineuses. Des effets secondaires neuropsychiatriques sont possibles ce qui justifie que tout antécédent de ce type (convulsions, troubles pyschiatriques...) soit une contre-indication. La grossesse est une contre-indication de principe.
• La quinine n’est pas prescrite en prophylaxie.
Les migrants demeurant en France et retournant dans leur pays sont exposés aux mêmes risques que les voyageurs et doivent se voir proposer les mêmes mesures de prévention.

Auto-traitement en zone tropicale

Dans certaines conditions, lorsque le voyageur se trouve en situation isolée et qu’il n’a pas accès à un avis médical fiable dans les 12 à 24 heures qui suivent le début d’un accès fébrile, on peut lui prescrire avant le départ un traitement antipalustre de présomption. Compte tenu du risque iatrogène toujours possible, l’indication d’une telle prescription doit être bien pesée par le médecin prescripteur, et doit être entourée de suffisamment d’explications pour que le voyageur utilise ce traitement à bon escient. La quinine orale à la dose de 500 mg trois fois par jour (chez l’adulte) pendant 7 jours constitue la molécule de choix.

La diarrhée des voyageurs (turista)

Epidémiologie

Près de la moitié des voyageurs présentent une diarrhée au cours d’un séjour tropical. Le risque est proportionnel à la différence de niveau d’hygiène entre le pays d’origine et le pays visité.
S’il s’agit, dans la grande majorité des cas de diarrhées d’origine infectieuse, d’autres causes ou facteurs favorisants sont possibles : stress (diarrhée motrice), alimentation épicée, changement d’alimentation...
Tableau : classification des pays en fonction du risque de diarrhée du voyageur et évaluation de ce risque en fonction du pays d’origine et du pays visité

Agents infectieux responsables de la turista

Les étiologies bactériennes représentent 80 % des cas, les virus 10 à 20 % des cas et les parasites 0 à 5 %. En pratique, la réalisation d’un examen coprologique en première intention est d’un intérêt limité en raison du caractère bénin de l’affection et de la faible probabilité d’isoler un germe (15 à 20 % des cas).

Signes cliniques

La diarrhée survient souvent dans les 10 jours après l’arrivée, avec un pic vers le 3e jour. Elle est faite de selles liquides plus ou moins nombreuses, non sanglantes, avec des douleurs abdominales, des nausées et vomissements et parfois de la fièvre. Elle dure habituellement de 1 à 4 jours. Des récidives sont possibles. Le retentissement sur le confort du voyageur peut être important, en particulier chez les nourrissons et les sujets âgés. Dans 10 à 20 % des cas, ces diarrhées, habituellement bénignes, peuvent conduire à un alitement et, dans 2 % des cas, cette diarrhée évolue sur un mode chronique et va pouvoir persister plusieurs mois.

Conseils pratiques et traitement

Le traitement préventif repose sur des mesures d’hygiène. Plus que l’eau de boisson, ce sont surtout les aliments qui sont porteurs des germes entraînant une diarrhée. Les aliments les plus à risque sont les plats préparés et consommés froids dans un deuxième temps (buffet). Les grands hôtels ne sont donc pas forcément moins à risque que les petits marchands ambulants des rues... Parmi les autres aliments à risque, citons également par ordre de risque décroissant : les fruits de mer et coquillages, les viandes et les poissons peu ou mal cuits, les crudités et les fruits non épluchés par soi-même. Par contre, sont très peu à risque les plats cuisinés et consommés chauds, le pain ou les biscuits secs (sauf s’il y a de la moisissure), les confitures ou le miel. L’eau de boisson doit être bouillie, filtrée ou consommée dans des bouteilles encapsulées. Les boissons chaudes ne sont pas à risque. Les comprimés de purification d’eau ont une efficacité très médiocre. Il existe maintenant des systèmes de filtre qui sont extrêmement efficaces. Ces systèmes existent sous plusieurs formes, allant du système individuel (paille ou gourde) au système collectif. L’utilisation d’antibiotiques préventifs est réservée à des situations particulières (pathologies pré-existantes qui s’accomoderaient mal d’une déshydratation : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, traitement par diurétiques, anti-arythmiques, lithium ; patients immunodéprimés ; situations où des troubles digestifs seraient malvenus : conférences, signature de contrat, compétition sportive...), pour des séjours de moins de 15 jours, mais elle est coûteuse et non dénuée d’effets secondaires ; La classe antibiotique la plus adaptée à cedtte situation est celle des quinolones (1 cp/jour pendant la durée d’exposition).

• Le traitement est essentiellement symptomatique : réhydratation orale, alimentaiton légère à base de riz, antidiarrhéiques ou anti-sécrétoires, anti-émétiques, repos. La rpise de lopéramide n’est pas souhaitable et devrait être réservée aux situations « d’urgence » (montée dans un avion, discours...). Une antibiothérapie peut être utilisée dans les formes sévères : Noroxine, Oflocet, Péflacine en prise unique de 2 cp ou à la dose de 1 cp matin et soir pendant 3 jours (ou 5 jours si syndrome de type dysentérique fébrile)/

Quelques informations utiles

Voyage et pathologies préexistantes

• Les patients ayant des traitements au long cours doivent apporter leurs médicaments en quantité plus importante que ce que la durée prévue du séjour ne nécessite pour pouvoir parer à tout retard éventuel. Ces traitements doivent être répartis entre le bagage à mains et les bagages voyageant en soute au cas où ces derniers seraient perdus.
• Un âge avancé n’est pas en soi une contre-indication aux voyages. Il expose par contre davantage aux problèmes de santé et une consultation pré-voyage est très souhaitable. E dehors de la décompensation d’une éventuelle pathologie préexistante, le premier ennemi du « senior » est la déshydratation à la suite, soit d’une diarrhée aiguë, soit d’un coup de chaleur. La possibilité de pouvoir s’hydrater régulièrement doit donc être impérative.
• Un diabète, même insulino-dépendant, n’est également pas en soi une contre-indication aux voyages. Par contre, une consultation en diabétologie est absolument indispensable pour apprendre à adapter les doses d’insuline en fonction du décalage horaire et, pendant le séjour, en fonction de la modification de l’alimentation ou de l’augmentation des efforts physiques par exemple.

Voyages en altitude

En cas de séjour à haute altitude, une consultation médicale est nécessaire, car certaines pathologies neurologiques, cardio-vasculaires et respiratoires le contre-indiquent. La montée doit être lente et progressive. En cas de survenue de mal des montagnes (céphalées, asthénie intense, dyspnée), il est impératif de conseiller aux voyageurs de ne pas forcer et de rentrer à l’hôtel pour se reposer jusqu’à ce que les symptômes aient disparu. Dans certains cas, une descente à un palier inférieur est nécessaire. Dans certaines situations, une prescription de Diamox peut être envisagée.

Décalage horaire/problèmes liés à l’avion

Les manifestations dues au décalage horaire (jet lag) sont pratiquement inévitables dans les déplacements est-ouest ou ouest-est. Leur importance croît avec le nombre de fuseaux horaires franchis lors du déplacement. Elles proviennent d’un dérèglement de l’horloge biologique. Plus que la mélatonine dont la commercialisation n’est pas autorisée en France, le meilleur moyen d’en limiter les effets est de conseiller au voyageur de se forcer à adopter dès son arrivée sur place le rythme « social » local pour se resynchroniser le plus rapidement possible.
Pendant le trajet en avion, il est important de boire de l’eau et de se lever de son siège au moins toutes les 2 heures pour éviter le risque de thrombose veineuse particulièrement s’il y a des antécédents de ce type (dans ce cas l’injection d’une héparine de bas poids moléculaire est souhaitable). Les problèmes de ballonnements abdominaux peuvent être compensés par la prise d’absorbants (Smecta).

Risques traumatiques

Ils sont méconnus mais représentent pourtant la première cause de rapatriement sanitaire, qu’ils soient liés à certains sports à risques ou plus simplement aux accidents de circulation (marche le long des routes, location d’engins à moteur,...).

Denge et autres arboviroses

La dengue est en pleine expansion actuellement et, à partir de son fief asiatique originel, a conquis pratiquement tout le globe. Les formes hémorragiques potentiellement graves ont une fréquence également croissante bienqu’elles touchent peu le voyageur européen. Il n’y a pas encore de vaccin et la prévention repose sur l’éviction, dans la journée, des moustiques vecteurs.

Autres risques

• Les baignades en eau douce exposent au risque de bilharziose urinaire ou digestive particulièrement en Afrique. Les foyers de transmission ayant une répartition très hétérogène, le plus simple est de se renseigner sur place pour savoir si les bains sont sans risque.

• Les baignades en eau de mer nécessitent dans certains endroits de se protéger du corail et d’animaux venimeux par le port de chaussures ou palmes.

• La marche pieds nus expose en zone tropicale humide à la transmission transcutanée de certains parasites intestinaux (ankylostomiase, anguillulose). La marche sur le sable expose au larva migrans cutané et aux tungoses. La prévention repose sur le port de chaussures qui doit être impératif en zone rurale pour éviter les morsures de serpent (risque en fait faible).

• Morsures par un animal : la rage étant répandue très largement sur le globe, toute morsure ou lèchage d’une plaie par un animal (surtout si comportement agressif) doit faire penser à un risque possible de transmission de la rage. Ce risque est particulièrement important chez les enfants qui iront plus volontier au contact des animaux. Dans cette situation, et même si l’on a été vacciné préventivement, une consultation auprès d’un centre antirabique est indispensable et d’autant plus rapidement que la blessure est profonde.

• Exposition au soleil : le soleil est parfois l’ennemi du voyageur en zone tropicale... En dehors des souvenirs cuisants qu’il peut laisser, il peut être responsable de coup de chaleur potentiellement grave. L’exposition au soleil doit donc être progressive, l’utilisation de crème solaire de haut degré de protection étant indispensable.

• Maladies sexuellement transmissibles :
Les relations occasionnelles non protégées exposent au risque de maladies vénériennes y compris l’infection par le virus de l’immunodéfience humaine (VIH).
Un seul contact sexuel suffit pour contracter le VIH.

• Risques transfusionnels
Les transfusions doivent être refusées en zone tropicale, sauf nécessité absolue, en raison de la transmission possible du paludisme, de la syphilis, des hépatites B et C, du VIH et des virus HTLV.

L’enfant voyageur

Se renseigner avant de partir
• Les parents doivent être informés du ou des pays visités, de la saison et du lieu du séjour, des conditions d’hébergement, du type de voyage envisagé, de la proximité d’un centre médical.

• Les vaccinations doivent être à jour : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, rougeole. La vaccination anti-fièvre jaune est à pratiquer chez les enfants de plus de 1 an se rendant en zone d’endémie. Entre 6 mois et 1 an, elle est possible dans les régions où des cas récents ont été signalés. La vaccination anti-méningococcique est souhaitable chez les enfants se rendant en zone sahélienne pendant la saison sèche et/ou en période épidémique. La vaccination contre l’hépatite B est également souhaitable.

• Prévoir un biberon d’eau sucrée pour faire déglutir le nourrisson au moment du décollage et de l’atterrissage de l’avion.

Observer sur place des règles de prudence

• Le paludisme : les enfants sont particulièrement exposés. Respecter les règles de prévention. Ne pas laisser la Nivaquine à portée de main des enfants (intoxication grave).

• L’alimentation : les biberons ne doivent pas être préparés à l’avance et leur stérilisation doit être rigoureuse. Ne pas oublier que les crèmes glacées sont très à risque d’infections intestinales.
Ne pas oublier de majorer la ration hydrique des enfants en zone tropicale.

• Hygiène générale : une douche peut être nécessaire plusieurs fois par jour pour éviter les infections cutanées.
Les sorties aux heures chaudes doivent être évitées. Utiliser en cas de soleil un chapeau à large bord, un maillot de corps, une crème protectrice « écran total », un parasol, des petites lunettes, des boissons fréquentes.
Ne pas laisser des enfants dans des véhicules aux fenêtres fermées.
Eviter les contacts avec les animaux.
Traiter toute diarrhée débutante par :
• Arrêt des laitages jusqu’à la normalisation des selles.
• Des solutés de réhydration.
• Traitement symptomatique par un anti-diarrhéique, par exemple Smecta (mélangé à un aliment semi-liquide).
Traiter toute fièvre élevée par un antipyrétique, découvrir l’enfant.
Le faire boire, le baigner et consulter rapidement.
Au retour, penser au paludisme devant toute fièvre, même si elle est associée à des troubles digestifs ou si l’enfant est toujours sous prophylaxie.

La trousse pharmaceutique

Il est déconseillé d’emporter des sirops, des suspensions buvables et des suppositoires.
• En cas de traitement nécessitant des injections (diabète insulino-dépendant), emporter son propre matériel ainsi qu’un certificat médical justifiant ce matériel. Il n’est pas nécessaire de conserver l’insuline au froid.
• Prophylaxie anti-palustre : médicamenteuse et et repellent corporel (une application le soir).
• Traitement antalgique et antipyrétique
• Traitement anti-diarrhéique
• Traitement anti-allergique
• Collyre
• Antiseptique cutané
• Antispasmodique
• Antibiotique : amoxicilline pour les infections ORL ou pulmonaires, quinolones pour les infetions digestives ou urinaires
• Crème solaire : protection minimum de 20
• Compresses, pansements
• Une paire de ciseaux
• Pour les enfants : emporter des sels de réhydratation orale et des antipyrétiques.
Avant et après le voyage
Avant
Des centres spécialisés sont à la disposition des médecins pour des informations spécifiques :
• AP Voyages - AP Vacances (Pitié-Salpêtrière, Paris-Sud) : 01 45 85 90 21
• Ligne Santé-Voyages (Bichat Claude-Bernard, Paris-Nord) : 01 40 25 88 86
• Santé-Voyages ’Hôpital saint-André, Bordeaux) : 05 56 79 58 17
• SOS Voyages-Tropiques-Santé (Hôpital Houphouët-Boigny, Marseille) :
04 91 61 11 07
Penser aux soins dentaires avant le départ.

Après

• Toute fièvre survenant au retour d’un voyage en zone tropicale même sous chimioprophylaxie doit faire envisager le diagnostic de paludisme et nécessite la réalisation d’un frottis sanguin en urgence.
• Certaiens maladies tropicales ne surviennent pas immédiatement après le retour. Il faudra donc devant tout signe cutané, digestif ou devant un syndrome fébrile penser à questionner le patient sur un éventuel séjour tropical antérieur.
• Une consultation spécialisée en Médecine Tropicale est parfois nécessaire (à Paris : hôpital Bichat Claude Bernard - consultations sans rendez-vous tous les jours y compris le samedi matin, ou hôpital de la Pitié Salpêtrière).



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