Psychanalyse et psychosomatique

vendredi 24 janvier 2014
par  webmestre1
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5. Psychanalyse et psychosomatique

La demande en psychanalyse occupe une place particulière. Dans le transfert qui se met en place dès les premières séances de la cure, la demande est en effet toujours autre. Comment pourrait-il en être autrement ? Sans cette différence de potentiel, sans ce décalage fécond entre une demande sans cesse renouvelée et l’opiniâtre volonté de l’analyste de ne point y répondre, rien de nouveau ne saurait advenir dans la vie du sujet, à travers la place nouvelle qu’il occupe peu à peu dans et par le langage, la conscience progressive qu’il prend de lui-même sur le chemin de la Liberté.
Come Daniel MARCELLI le démontre dans son ouvrage, « La Surprise » Ed Odile Jacob, 2001, FREUD introduit la libido dans la pensée, celle-ci ne s’exerce plus (enfin ?) dans un enclos solitaire, elle n’est plus désexualisée comme chez PLATON, l’autre a sa place dans la pensée Freudienne, redonnant aux objets de la pensée leur valeur de lien avec les autres, c’est-à-dire leur valeur sexuelle, réintroduisant l’ambivalence au cœur même de cette pensée.
Là où PLATON déshumanise la pensée, clive pour des siècles l’Homme qui pense et l’Homme qui ressent, FREUD introduit par une série de recommencements l’intuition, le désir et la sexualité au sens large du terme, dans la pensée de l’Homme occidental.
C’est donc à travers l’archipel des savoirs en psychanalyse et en psychosomatique que nous étudierons les nuances apportées par chaque école, puisque insaisissable, la demande se dérobe à toute approche par trop frontale.

5.1. présentation
Une première difficulté de taille qui s’impose lorsque l’on parle de psychosomatique est que l’hypothèse de base de cette spécialité est de considérer « l’unité fonctionnelle soma psyché ». Or la description d’une interaction entre ces deux entités conduit immédiatement l’auteur à se placer implicitement dans une position philosophique, métaphysique, par rapport au problème fondamental corps-esprit : monisme, qui ne considère qu’un seul principe dans l’homme (corps : « matérialisme » ou âme : « idéalisme ») ; ou dualisme, qui considère que deux principes différents coexistent dans l’homme. C’est ce qui explique la multiplicité des approches, idéologiquement très contrastées, et la diversité des hypothèses théoriques, qui ne permettent pas encore vraiment une vision globale des phénomènes pathologiques intégrant à la fois le corps et l’esprit.
Sans vouloir aborder ces éléments de principe, une approche récente peut fournir quelques points de repères sur l’intrication indissociable du psychique et du corporel. C’est l’étude des interactions précoces mère-bébé (dès la naissance et même in utéro). La reconnaissance des « patterns sensoriels et affectifs » avec lesquels le bébé construit son univers et sa personnalité, en liaison constante avec sa mère « la constellation maternelle ».
F. DOLTO Séminaire de psychanalyse d’enfants, T.2. Point essais 1985) montre bien que le développement ontogénétique du corps se fait en liaison directe avec des éléments affectifs et émotionnels (parfois même trans-générationnels). Tout cela constitue les « représentations » individuelles, et sous-entend que le corporel ne peut pas vraiment être différencié de l’émotionnel lors des réactions de l’organisme confronté à des situations particulières.
L’être humain se constitue par l’intégration continuelle d’expériences à la fois corporelles et psychiques qui font que l’individu se construit simultanément sur un versant psychique et sur un versant somatique de manière indiscernable.

5.2. courant neurophysiologique

Fondé sur l’étude des phénomènes « stimulus-réponse », ce courant admet l’influence des émotions sur la pathologie physique, en la décrivant en termes de réponses réflexes médiées par le système neuro-endocrinien.

Les travaux de Pavlov (1849-1936) sur le conditionnement montrent les effets viscéraux de signaux arrivant sur le cortex (1903). Plus récemment, la mise en place des méthodes de renforcement positif ou négatif, a introduit la technique du Conditionnement Opérant, et certaines pratiques des thérapies dires comportementales pourraient être rapprochées de ce type de théorie.
Cannon et Selye (1902-1982) sont ensuite les deux grands noms des théories de Stress, Cannon ayant étudié les effets physiques de certaines émotions, et Selye ayant établi le schéma classique du syndrome général d’adaptation : phase d’alarme, phase d’adaptation, et phase d’épuisement. Les voies biochimiques de ces réactions passent par le système nerveux végétatif, l’hypothalamus, l’hypophyse, et les glandes surrénales, thyroïde... A cette époque, on peut dire que les premières « maladies psychosomatiques » classiques : ulcère gastro-duodénal, hypertension artérielle peuvent être provoquées expérimentalement sur ces bases théoriques. Et les explications sur le rôle du psychisme dans la survenue d’accidents somatiques sont axées sur la notion de surcharge, de dépassement des capacités de défense, de déséquilibre interne de l’organisme ; la réaction de cet organisme est stéréotypée et non spécifique, quel que soit l’agent « agresseur », agréable ou désagréable.

Le développement de ces théories a conduit à la réalisation de différentes « névroses expérimentales » chez l’animal, qui montrent bien que l’on peut déclencher artificiellement des lésions histologiques dans des situations de stress émotionnels prolongés. Au maximum, cette attitude peut conduire R. DANTZER (in L’illusion psychosomatique éditions Odile Jacob 1989) à refuser la notion de « psychosomatique » puisque toute réaction physique peut être inscrite dans une des deux grandes voies de contrôle de tout organisme vivant : la réaction de lutte ou la réaction de fuite.
Bien évidemment, ces différents auteurs ne font pas renter en jeu la personnalité individuelle du patient, et sa sensibilisation vers des expressions somatiques différentes selon son histoire personnelle. C’est tout le système de « représentations » du sujet qui est ignoré dans cette approche.
Entre ce courant précédent purement neuro-physiologique, et le courant psychanalytique, on peut placer l’école de Chicago avec en premier lieu F. ALEXANDER (1891-1964) et F. DUNBAR (vers 1943).
ALEXANDER, médecin et psychanalyste, a inscrit ses travaux(1952) dans la recherche des mécanismes physiopathologiques qui expliquent l’apparition de maladies somatiques chez certaines personnes à profils de personnalité ou à conflits internes particuliers. Il insiste sur l’importance des travaux de Cannon, mais en même temps affirme la valeur médicale de la Psychanalyse, en mettant l’accent sur le caractère multifactoriel de l’étiologie des maladies. En particulier, parmi ces éléments, il intègre les facteurs affectifs. Et pour lui, les confits repérés ont une certaine spécificité, et dérivent de deus grandes attitudes de base : la tendance agressive, et la tendance à la dépendance.
Sur le plan physiopathologique, il oppose les symptômes concernant la musculature de l’appareil de la vie de relation, qu’il rapproche de la conversion hystérique –c’est-à-dire exprimant symboliquement un conflit inconscient-, et les symptômes liés à des émotions chroniques qui entraînent des trouble organiques psychogènes du système nerveux végétatif, qu’il qualifie de névrose d’organe ou névrose végétative (gastrique, intestinale, cardiaque)...

L’aspect psychanalytique de ce travail, avec la recherche par la thérapie d’une zone conflictuelle nodale (blocages de l’expression des émotions agressives, ou des besoins de dépendance), représente un pas vers la prise en compte d’éléments du vécu du sujet dans la survenue de pathologies somatiques, mais l’aspect de causalité linéaire trop spécifique a été critiqué par la suite, de même que les travaux de DUNBAR qui a développé plus encore la recherche de profils de personnalité spécifiques de certaines maladies somatiques, tels les ulcéreux, les coronariens, les rhumatisants...

Pourtant, on peut considérer que l’hypothèse de base de ces travaux constitue un moyen terme assez raisonnable entre la science purement organique, matérialiste, et les tenants d’une psychogénèse large. Pour ALEXANDER, il existe une certaine vulnérabilité initiale de l’individu ou d’un de ses organes, parallèlement à une constellation psycho dynamique particulière. Cet ensemble, mis dans des conditions de mobilisation de conflits primitifs, et face à des défenses insuffisantes, va provoquer l’apparition de maladies spécifiques.
Un peu plus proche encore de la « psychogénèse » des maladies se situent les positions de H. WOLFF (1953) et ses élèves GRACE et GRAHAM. Pour eux, c’est la signification d’une situation qui va interagir avec une personnalité spécifique, et va entraîner une réponse fonctionnelle de cet individu au niveau de son corps. Les évènements de la vie agissent sur l’état général, et les réactions de l’organisme, offensives ou défensives vis-à-vis de ces différents stress, peuvent altérer la santé et entraîner des maladies qui concernent l’appareil anatomique impliqué dans cette réaction, pour un individu donné.

Ils ont même établi une échelle des évènements de vie, classés hiérarchiquement en fonction de l’importance de leur retentissement potentiel. La réaction pathologique de l’organisme peut aussi s’étendre à d’autres domaines voisins au conflit spécifique initial (par exemple des réactions allergiques diverses, chez un asthmatique allergique a pollen par exemple). Ces auteurs se rapprochent du problème posé par le « choix d’organe » chez les patients : l’organe « choisi » dans la somatisation a-t-il une signification en rapport avec le conflit qui donne naissance à cette expression pathologique ?

C’est certainement le problème central autour duquel tourne la science psychosomatique sans arriver à trouver de réponse satisfaisante...
Plus récemment, S. BONFILS (in impertinente psychosomatique John Libbey Eurotext 1993), dans une position assez complémentaire entre les données neurophysiologiques et les éléments de la personnalité, introduit sa notion « d’homme trinitaire » et détaille ensuite le symbolisme attaché aux grandes fonctions de l’organisme, ainsi que els expressions pathologiques concernant chaque organe.
Ici encore, on peut dire que ces conceptions font intervenir dans la genèse de la maladie des éléments spécifiques du psychisme de l’individu malade, sans méconnaître le substrat biologique, chimique de ces réactions. Toute la difficulté de ces théories est d’intégrer la part de « signification », au sens langagier, de la pathologie dans le déroulement et le sens de la vie du patient.

5.3. courant psychanalytique

FREUD (1856-1939) a constamment effleuré ces rapports entre les manifestations somatiques et leurs déterminations psychiques, mais il n’en a jamais une théorie psychosomatique complète, mise à part l’interprétation des phénomènes de l’Hystérie, de l’Hypocondrie. Le « cas Dora » est assez représentatif de sa position par rapport aux symptômes somatiques. Il a été commenté par la suite dans une vision proprement psychosomatique (MARTY, FAIN, de M’UZAN, et DAVID).
Le cas « Emmy von R. » est une autre situation clinique où FREUD explicitera la différence qu’il conçoit entre trouble somatique, neurasthénie/hypocondrie et hystérie. Un peu plus tard, dans sa théorie des névroses, il range l’hypocondrie dans les « névroses actuelles » (avec neurasthénie et névrose d’angoisse), en précisant que les symptômes physiques observés n’ont pas de « sens » puisqu’ils surviennent en dehors de tout mécanisme psychique. Ces névroses sont liées à des troubles de la vie sexuelle actuelle, et les symptômes sont crées par l’accumulation de la libido dans les organes « érogénéisés », libido qui est détournée de ses investissements normaux.
Ce n’est que dans l’Hystérie que, selon la théorie freudienne, le symptôme somatique possède une signification, une causalité consciente et sexuelle. Il prend dans ce cas une dimension symbolique, et peut être interprété, comme les rêves ou les actes manqués, en considérant les deux mécanismes de la condensation et du déplacement. Ce sens symbolique est inconnu du patient, car il est relié à des expériences traumatiques anciennes qui ont été refoulées. Mais le symptôme peut disparaître si le patient prend conscience de cette signification.

FREUD parle également de « complaisance somatique » pour expliquer la survenue des symptômes de conversion dans un organe particulier du corps, reposant là le problème important du « chois d’organe ».
Par ailleurs, il énonce assez directement la notion de bénéfice secondaire de la maladie en repérant que certains patients s’accrochent de toutes leurs forces à leur symptôme. Ce dernier représente donc un certain mode de satisfaction de la libido, mais sur le versant du déplaisir, par substitution ; il s’agit donc de formation de compromis.

Ce courant psychanalytique a donné naissance à un foisonnement de théories diverses et complémentaires. Contemporain de FREUD, F. DEUTSCH (1894-1963) est un des pionniers e la psychosomatique en tant que mode d’approche de la maladie. Il intègre le psychisme comme un élément à part entière des facteurs de survenue et des méthodes d’étude de la maladie somatique (1926). Les liens phylogénétiques et ontogéniques, qu’entretiennent entre eux le psychisme et le somatique, sont pour lui d’une importance particulière. Il utilise la notion de libido, d’énergie psychique de l’organisme, d’ « énergie de jouissance ». Dans un système de transfert de cette énergie, à l’occasion d’un danger, elle s’exprime somatiquement vers les organes. La dynamique psychique de cette libido se fait selon les principes de plaisir/déplaisir, étayés sur la fonction physiologique concernant chaque organe ou appareil (la satisfaction de chaque besoin entraînant le sentiment de jouissance).

S. FERENCZI (1873-1933), ami de FREUD, est peut-être celui qui a développé le premier la notion de « névrose d’organe », qu’il distingue de l’hystérie, et qui fait intervenir la modification de la répartition de la libido depuis le Moi, vers les organes eux-mêmes. L’organe malade est alors « génitalisé », c’est-à-dire qu’il prend une valeur érogène dans le sens où il est le lieu d’un afflux de sang, de turgescence et de stimuli nerveux associés. Pour lui, la frontière entre les troubles hystériques et les maladies d’origine psychique est difficile à définir, puisqu’il développe la notion « d’érotisme d’organe », c’est-à-dire la possibilité, pour tout organe ou appareil, de procurer un certain plaisir (« autosatisfaction érotique ») en plus de leur fonctionnement physiologique.

W. REICH (1897-1957), dans une théorie fortement teintée idéologiquement, mettra l’accent sur la répression sexuelle exercée par le milieu extérieur, qui entraîne la formation du caractère par cristallisation du processus sociologique d’une époque donnée. L’organisme en formation constitue progressivement une « cuirasse caractérielle », -exprimée dans le corps et ses attitudes, ses mouvements-, dont le rôle est de protéger le Moi contre les exigences pulsionnelles non réalisables. Il en fait d’ailleurs une méthode d’étude de l’individu qu’il nomme « analyse caractérielle ».
Certaines maladies somatiques sont, selon lui, provoquées par « l’impuissance orgastique », de l’homme. Par la suite, il développera sa théorie de l’énergie cosmique ou « orgone » mise en jeu dans la survenue des cancers, par exemple. Mais il y a, dans ces travaux initiaux, la base physique de ce que ses élèves, parmi lesquels nous pouvons citer A. Lowen développeront dans les thérapies de la « Bioénergie » : c’est à dire l’inscription physique dans le corps, ses mouvements et ses restrictions, des conflits archaïques, repérables par les contractures et les limitations de la fluidité aux niveaux des sept « anneaux » (oculaire, oral, cervical, thoracique, diaphragmatique, abdominal et pelvien).

S’il n’a pas développé à proprement parler une théorie psychosomatique, M. Balint (psychiatre anglais du milieu du siècle dernier et animateur de la Tavistock Clinic 1896-1970) ne peut pas être ignoré dans ce domaine, par l’influence qu’il a eue sur la notion de relation médecin malade.
Analysé de FERENCZI, -qui, tout en restant pendant longtemps proche de FREUD, préconisait l’étude du corps et de ses expressions pathologiques-, Balint faisait la démarche complémentaire, qui était d’intégrer la dimension psychologique à la pratique médical clinique quotidienne, à la fois du côté du patient, mais également du côté du praticien, en particulier dans son attitude face au patient. Ce point de vue très novateur est issu directement de la Psychanalyse, et s’est développé dans une conception plus large de l’étiologie des maladies, prenant en compte le « défaut fondamental dans la structure biologique de l’individu », ou « maladie fondamentale », qui se situe à la fois sur le plan somatique et psychologique, relié à l’écart important entre les besoins de l’individu dans ses toutes premières années, et les soins qu’il a reçus.

C’est cette « maladie fondamentale » qui est réactivée, exacerbée, dans tous les états pathologiques ultérieurs, à l’occasion de crises du développement de l’individu, à la fois internes et externes, psychologiques et/ou biologiques. Pour Michael Balint, la maladie est parfois une façon socialement acceptable (et acceptée ?) de fuir ses responsabilités, de se soustraire pour un temps plus ou moins court à la réalité.

Il insiste dans son ouvrage « Le médecin son malade et la maladie » sur l’importance de la réponse du soignant à la plainte du patient, qui valide ou non sa demande.

Le rôle du médecin, écrit Balint « est d’aider les patients à prendre conscience de leur problème et à trouver une solution moins coûteuse que de s’installer dans une mauvaise santé acceptable mais chronique ».
Aider un homme ou une femme à comprendre et à exprimer ses véritables difficultés, sa véritable demande, prend du temps mais permet parfois de rendre intelligibles échecs et souffrance passés.

Ecoute, compréhension et leur utilisation dans un but thérapeutique, ainsi qu’un effort de prévision de l’effet produit par le médecin, sont les principales exigences que Balint a proposées à la pratique médicale.

R. Held en 1968 décri bien les éléments des théories psychanalytiques que le praticien psychosomaticien doit prendre en compte dans l’examen du patient. Dans un ouvrage collectif, il revient d’autre part sur la notion de bénéfice secondaire – sur le plan relationnel- de la maladie somatique qui peut faire passer le patient de l’état crises aïgues à celui de chronicité de la maladie. En effet, la maladie chronique est marquée par une « régression affective », qui traduit plusieurs désirs inconscients :
* « satisfaire des tendances agressives, en diminuant au maximum l’intensité de la culpabilité » et « se punir et punir autrui » ;
* satisfaire dans son univers de malade chronique des « besoins de dépendance et de sécurité orale » et les « classiques paires contradictoires passivité-activité, et dépendance-indépendance »
* l’érotisation des symptômes : ceux-ci sont le « seul mode d’expression instinctuel d’une libido et d’une agressivité incarcérées quant à leur mode d’expression naturel »
En fait pour résumer ce que peut constituer une maladie chronique sur le plan relationnel, « le malade chronique infléchit autour de lui et de sa maladie toutes les courbes existentielles définissant sa vie et celles des siens ».
Ceci introduit bien le langage de la maladie comme un véritable mode de communication.

La théorie la plus organisée sur la réflexion proprement psychosomatique est peut-être celle de l’Ecole Psychosomatique de Paris de P. MARTY, M. DE M’UZAN, C. DAVID et M. FAIN dans les années 60. Elle place l’étude des maladies psychosomatiques entièrement dans le champ de la psychanalyse, reprenant l’idée que la maladie apparaît lorsque le psychisme ne peut plus traiter certains conflits, qui dès lors ne sont même pas représentés mentalement. Les somatisations peuvent exister dans n’importe quelle structure mentale, mais des maladies somatiques graves sont plus rares dans les cas de névroses ou de psychoses organisées.

P. MARTY (1918-1983) décrit un aspect particulier de la personnalité des malades psychosomatiques qu’il appelle la « pensée opératoire » ou plus tard la « vie opératoire », véritable carence de la mentalisation des conflits, et plus précisément une carence du préconscient. Elle consiste en une certaine attitude du patient qui décrit ses symptômes avec détachement, sans affect, sans activité fantasmatique, restant uniquement dans le concret, le « raisonnable » ; la relation avec l’investigateur reste pauvre, distante, sans véritable possibilité transférentielle.

On rapproche classiquement de cette vie opératoire le concept d’ »alexithymie » développé dans les années 70 par SIFNEOS qui consiste également en cette hyposymbolisation des affects et des conflits, avec difficultés de la verbalisation. Chez ces malades, le symptôme n’a pas de sens particulier, puisqu’il se produit dans le cadre d’une véritable désorganisation mentale. On a pu dire que cette personnalité représentait en fait le négatif de la névrose.

Dans le prolongement de ces notions de carence de mentalisation, Sami ALI (in Penser le somatique Imaginaire et pathologie Dunod 1987) insiste sur le refoulement de la fonction imaginaire, refoulement « réussi », par opposition aux somatisations hystériques qui témoignent d’un échec du refoulement et du retour refoulé.

J. McDOUGALL (in Théâtres du cops, Ed ; Gallimard, 1989), évoque la « forclusion des affects », l’étouffement de leur expression par l’état de privation de la psyché, d’où la mise en action d’un organe pour répondre psychiquement à une situation conflictuelle.

C. DEJOURS centre au contraire sa réflexion sur la notion de « choix de l’organe », et sur la recherche du sens des somatisations. Dans sa reconnaissance des relations entre l’ordre biologique et l’ordre psychologique, il développe la notion de « subversion libidinale » qui pourrait expliquer les processus en cause dans les maladies somatiques mais aussi mentales. Par ailleurs, dans un travail sur les maladies accidentelles, il énonce ce qu’il appelle « l’agir expressif », s’exprimant par la mobilisation su corps au service de la signification à autrui de ce que vit le sujet : « le corps accompagne la parole à laquelle il donne chair ».

M-C CELERIER (in Corps et fantasmes pathologie du psychosomatique Dunod 1989), par une réflexion reposant sur une étude des théories du développement de l’enfant, inscrit l’histoire du corps dans le langage : « les traces corporelles de plaisir ou de déplaisir fons partie des sèmes contextuels dont sont chargés les signifiants ». Pour elle, à la limite entre psychisme et langage, l’affect témoigne dans le corps des représentations conscientes et inconscientes que le sujet s’est forgé de lui-même et de ses objets. Tout au long de la vie, le corps continue à exprimer les affects, comme le font les mots eux-mêmes. En ce qui concerne les signes somatiques, elle oppose d’une part les symptômes « névrotiques » (formations de compromis dont la problématique se situe au moment de l’Œdipe, rattachée à l’angoisse de castration, la culpabilité par le jeu des désirs et des interdits), et d’autre part les symptômes « narcissiques » qui sont relier à des angoisses plus archaïques, de l’identité psychique ou corporelle, menaçant de désagrégation le psychisme mais aussi le corps.

On peut également retrouver ces thèmes dans les travaux de F. DOLTO (in l’image inconsciente du corps Seuil 1984). Tout est langage, et les pulsions de désir dons les affects n’ont pas pu s’exprimer, troublent le fonctionnement somatique et peuvent parfois prendre des proportions dramatiques chez l’enfant.

Dans une remarquable analyse de cas de phobie chez l’adulte, elle met en évidence le rôle des signifiants dans la survenue de symptômes psychiques (phobie) et somatiques (vaginisme).

Dans « L’image inconsciente du corps », elle développe une théorie de la construction progressive de cette « image du corps », support du narcissisme, parallèlement au « schéma corporel », qui en est la structure fonctionnelle conductrice. Pour elle, « l’image du corps est la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles... elle peut être considérée comme l’incarnation symbolique inconsciente du sujet désirant ». Elle fait également la distinction entre les troubles hystériques, et les troubles psychosomatiques ; pour ces derniers, ce serait le narcissisme primaire, plus archaïque, qui serait touché, par opposition à l’hystérie où c’est le narcissisme secondai qui est en danger.

Nous avons voulu mettre à part la contribution de G. GRODDECK (1866-1934), car c’est chez lui que la notion de psychosomatique, en tant qu’unité « physico-psychique », est exprimée de la manière la plus spectaculaire, bien qu’il n’utilise jamais le terme lui-même. Médecin mais non psychanalyste, -même si Freud, dans sa correspondance, le considérait comme tel-, Groddeck élargit à toutes les maladies organiques le modèle de la conversion symbolique hystérique. Pour lui, toute maladie, et même tout signe physique est une expression de l’Inconscient, du « Ca ». Ce mot, que Freud utilisera dans sa deuxième topique, a chez Groddeck un sens encore plus fort, plus large que dans la théorie psychanalytique : il désigne pour lui le principe fondamental qui « vit » tout individu, de sa plus petite cellule à la totalité de son organisme ; il est intemporel, immuable, universel et il est à l’origine de tout : conscient, inconscient, Moi, pulsions ; le physique et le psychique sont pour Groddeck deux modes de manifestation du « Ca ». La maladie est pour lui une expression, une création – au sens artistique- du « Ca ». L’inconscient choisit des parties localisées du corps en fonction de dispositions particulières pour exprimer un sens : c’est chez lui que la notion de chois d’organe est fortement privilégiée. La maladie est un langage que l’on peut déchiffrer et comprendre en utilisant la méthode freudienne d’analyse des rêves et des actes manqués. Il s’appuie assez fréquemment sur les analogies dans les termes du langage, et le double sens des mots.
Tous ces thèmes reviennent souvent dans l’interprétation de tout acte de la vie, même le plus banal, et dans la constitution même, basique, organique, du corps humain. Cette attitude extrêmement délibérée, provocatrice et iconoclaste, a valu à Groddeck une certaine réprobation de la part des milieux psychanalytiques de son époque, et encore aujourd’hui où l’on qualifie parfois ses propos de « psychosomatisme », considérant que la manière dont il conçoit les rapports corps/âme est une véritable négation de la spécificité des maladies psychosomatiques.
Enfin, on peut citer le travail de H. MICHEL-WOLFROMM (in Gynécologie psychosomatique Masson 1963).
Dans ses considérations physiopathologiques, elle rassemble ces différentes théories pour construire un schéma assez cohérent des multiples facteurs qui rentrent en jeu dans la production des symptômes. Partant des études neurophysiologiques sur le stress, c’est-à-dire les voies somatiques de manifestation de l’émotion aigüe ou chronique, elle insère les prédispositions de « terrain » : hérédité (chromosomique, mais aussi tradition, contexte trans-générationnel), et fragilité névrotique, avant de préciser les facteurs en jeu dans le « choix de l’appareil génital » :

• Le point de moindre résistance : fragilisation par une lésion organique, même minime,
• La zone anatomique d’application du traumatisme initial,
• Et « l’image symbolique du symptôme », représentations que le sujet a de ses peurs.

Ce rapide panorama de quelques abords théoriques de la somatisation montre que l’intérêt a été porté, la plupart du temps, sur les mécanismes de la production des symptômes somatiques, soit par le biais du corps, soit par les chemins du psychisme. Mais la « recherche du sens » de ces malaises physiques n’a pas été jusqu’à présent une préoccupation particulière de la majorité de ces auteurs.
Par « sens » s’entend la place que peut occuper un symptôme somatique dans la dynamique de vie de l’individu, du lien que ce symptôme peut créer entre l’état actuel du patient, et son histoire, les évènements et les rencontres significatifs de son existence.
Plusieurs de ces théories, dont celles qui sont développées par des psychanalystes, s’efforcent de montrer la différence entre des symptômes « simples », sans signification, et d’autres correspondants à des réalisations symboliques de désir. Elles soulèvent l’opposition entre les troubles psychosomatiques et les symptômes de conversion hystérique.
Un élément caractéristique servant à opposer des deux types de troubles est que les symptômes hystériques sont le fait d’une « métabolisation » par l’appareil psychique de désirs inconscients, sur le mode névrotique, alors que les symptômes psychosomatiques apparaissent en dehors de tout travail psychique : ils sont considérés comme un « court-circuit » par le corps de la décharge d’un surplus d’excitation ingérable par l’appareil psychique.

A l’opposé de ces positions scientifiques qui méconnaissent en grande partie l’aspect émotionnel et relationnel de toute somatisation (même lorsqu’elles prennent en compte une dimension « psychologique » des patients), d’autres auteurs décrivent directement les relations symboliques entre les appareils ou organes du corps touchés par la maladie, et des conflits sous-jacents, sur un mode finalement assez rigide, proche de la relation de « cause à effet », et manquant sans doute de souplesse, compte tenu des vécus individuels très personnels des patients.

Ainsi, concernant les démangeaisons vulvo-vaginales peut-on trouver comme clés (H. MICHEL-WOLFROMM in Gynécologie psychosomatique Masson 1963) : « l’impatience envers le partenaire », ou « la colère contre lui », ou « la culpabilité de s’être laissée séduire » ou « la frustration » ou « l’irritation, l’agacement », concernant l’activité sexuelle. Un livre récent (Traité de Gynécologie Obstétrique Psychosomatique Ed. Flammarion 1999 de S. MIMOUN) explore encore plus loin le concept du langage dans les maux. Il détaille les différentes émotions et les sens cachés des mots, des unités sonores, ou des sons utilisés pour dire ces maux. Ces travaux sont intéressants par l’ouverture et le dialogue qu’ils peuvent faire naître entre le patient et le médecin, mais avec le risque d’imposer au patient l’interprétation d’une émotion, d’un conflit inconscient si l’on est trop directif dans l’entretien.

En effet, en tant que moyen de communication, on reconnaît deux rôles possibles au symptôme somatique :

• Le symptôme-attention, ou alarme : la somatisation est le témoin, le point d’attention sur quelque chose qui se passe mal dans la vie du patient ;

• Le symptôme-écran : la somatisation est destinée à cacher quelque chose qui se produit dans l’inconscient de la patiente, fac à une situation donnée ; chose qui doit rester cachée, et dont le symptôme sert à détourner l’attention : ce sont les patients pour lesquels il est important au plus haut point de ne pas guérir le symptôme sous peint de se retrouver face à un passage à l’acte somatique encore plus grave (on peut parler de symptôme « suppressif »).

Tout l’art du praticien sera donc justement d’arriver à simplement évoquer ces rôles relationnels de la somatisation, et laisser le patient développer lui-même ses propres pensées pour cerner ce qui se joue possiblement à son niveau par l’intermédiaire de ses symptômes. Il est primordial de ne pas apporter et imposer au patient une interprétation toute faite qui pourrait le déstabiliser, dans la mesure où la « mise en actes somatique » représente parfois un point d’équilibre, un compromis, avec l’indicible des conflits inconscients.
C’est dans cette optique qu’il est difficile d’opposer finalement les « maladies psychosomatiques » et les « somatisations » isolées que l’on ne classerait pas dans les « maladies » : si les signes physiques ont un sens, une utilité, dans l’économie psychique de l’individu, cela ne peut pas être réduit aux situations de maladies définies nosographiquement. Mais cela ne peut que concerner tout malaise physique qui surgit et vient troubler le « silence des organes », qui est pour certains la définition de la (bonne) « santé ».
A partir de ce point de vue sur le « passage à l’acte somatique », l’écoute attentive des langages du soma et de la psyché de manière parallèle devient à la fois une nécessité et un enrichissement formidable de la consultation et de la relation au patient. La difficulté de ce point de vue sera d’être accepté par un patient qui se présente chez un médecin, dont le rôle est de le soulager, et si possible de le guérir, au moyen d’un arsenal thérapeutique médicamenteux scientifiquement correct.

Il est assez rare que le patient ait déjà compris qu’il se joue autre chose que du biologique dans ce type de maladies, dont l’étiologie établie correspond à la présence anormale d’un germe ou d’un microbe extérieur. On est là dans la lutte contre un agresseur étranger, et les patients préfèrent à priori rester dans ce domaine. On peut alors le suivre sur ce terrain, et s’acharner à éliminer les causes graves, -au sens large- sans tenir compte des circonstances particulières, dans une attitude « scientifique pure et dure » ; mais on put aussi lui inspirer la réflexion que tout symptôme peut être aussi entendu comme l’expression symbolique « non verbale » d’un conflit, comme un langage : « le langage des maux », et être pris en compte, entre autres, à ce niveau-là aussi ! (mais en sachant que l’expression symbolique de ce symptôme est propre au patient, et en évitant toute grille d’interprétation a priori).

Ainsi, ce jeu subtil mais difficile entre les deux positions de médecin et de psychothérapeute devient une manière d’être personnelle particulière du praticien qui permet une approche plus complète et plus riche de la mise en acte somatique, intégrée dans la vie d’un patient particulière dans son individualité.

Il s’agit d’une véritable « rencontre » médecin patient comme l’écrit le Docteur Sylvain MIMOUN dans son ouvrage « Des maux pour le dire » (Flammarion 1990).

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